Финансовые интересы в здравоохранении: бизнес-на-медицине

Система здравоохранения — это не только люди болеющие (или могущие заболеть) и люди, оказывающие им помощь. Это еще и масса других участвующих или заинтересованных лиц. В предыдущих частях речь в основном шла о тех из них, которые на виду. При чем одни имеют потребности нечто от системы здравоохранения получить, другие уполномочены им это обеспечить.

При этом мы, конечно, помним, что и вторые имеют свои интересы. И бизнес-интересы тоже.

Бизнес бывает разный. И рассматривать его деятелей нужно отдельно. На здравоохранение зачастую смотрят с социальной точки зрения, электоральной, моральной, медицинской, еще какой. И все споры и вбросы тщательно эту точку «откуда смотреть» поддерживают.

Потому что это удобно. Это отвлекает и оставляет в тени массу действующих лиц. И позволяет не только не отвечать на неудобные вопросы, но и дальше поддерживать убежденность, что здравоохранение — дело заведомо дотационное, убыточное. Для всех. Якобы.

Мы уже поговорили о проблемах и возможностях медицинской отрасли, рассматривая ее как рынок труда.

Тем временем есть смысл взглянуть на здравоохранение еще и просто как на огромный рынок. Гарантированный, практически как рынок продовольствия или гаджетов. Люди болели и будут болеть, увы. Еще и жить стали дольше — а значит, захотят жить лучше и еще дольше, и работу врачам предоставят, тем самым создавая и увеличивая спрос.

Вот за этот рынок, за доступ и контроль, за будущие доходы и идет сейчас битва. В том числе за то, чтобы эти доходы, даже сама их возможность, появились. А уж если удастся еще и заранее схему распределения прописать, да еще себя любимых туда включить — совсем хорошо.

Огромный рынок огромной в перспективе емкости. На котором можно продать массу всего. Услуги, лекарства, оборудование, здания и помещения, программное обеспечение, финансовые инструменты, включая кредиты и страховки, новые технологии, опять услуги… Список может быть длинным, очень.

И оно, конечно, удобным и уже даже привычным стало сваливать всех заинтересованных в получении хоть какой-то прибыли в одну кучу под рубрикой «медицинская и фармацевтическая мафия». Но, согласитесь, выглядит это как-то совершенно несерьезно.

Да, это определение имеет свой плюс — оно по крайней мере намекает, что существует некий айсберг лиц, имеющих коммерческий интерес, действующих в поле сомнительной морали и законности — и в то же время взаимосвязанных.

Но вместе с тем названы участники «мафии» — почему именно эти? А все медики и фармацевты — мафиози, или только некоторые? А почему они вдруг объединены в одну мафию — может, это две разные, конкурирующие?

И, кстати, а может есть тогда и другие? Там, под водой, в основной части айсберга?

В какой-то мере корни вот такого отношения — «мафия», аморальные типы — все, у кого хватает совести наживаться на человеческой беде и страдании (произносится со слезой) — лежат в нашем советском прошлом. Труд врача, отбираемый задешево, подвергся сакрализации, в качестве компенсации или из других побуждений, как и труд хлебороба. Про «клятву давали», про долг и служение можно и сейчас вдоволь наслушаться.

«Что-то в этом есть такое… во всей этой частной медицине и вообще в идее брать плату за лечение… Как это — человек страдает и пришел за помощью, он без нее даже умереть может — а с него за это деньги берут? Это аморально».

Угу. И кого только нет, кто наживается на страданиях или критических потребностях. Похоронные конторы и изготовители памятников, например.

А еще деньги берут в магазинах за еду, представляете? И хлеборобы ныне, вместе с животноводами, продают еду за деньги. А раньше сдавали в колхоз просто так, и оставляли немножко себе, ну, чтобы тоже не голодать. Ну да, с этим, конечно, получалось как когда, но в целом все было вполне морально. Человек же без еды не может. Может даже умереть, если без.

А еще есть магазины-рестораны, там вообще барыги-посредники на человеческой беде и жизненной потребности наживаются. Святой хлебороб хотя бы работает. В поле, ах.

Вы скажете, так это же еда — жизненная потребность, деликатесы всякие в этот перечень не входят, причем здесь магазины-рестораны?

Правильно. Ни при чем. Поэтому при Союзе считалось, что а нечего советскому человеку за всякими деликатесами гоняться. Не положено. Хватит с него сакрального хлеба. Кстати, кое-где курс на «не положено» держат до сих пор», бульдозерами даже давят, ага.

Вы спросите, а при чем здесь медицина? Так подход тот же самый: а нечего требовать высококвалифицированной и узкоспециализированной помощи, избыточно это. Хватит с вас того, без чего вы помереть можете. А без чего именно — мы подумаем и решим… А, подумали — без первичной помощи. Почему именно без нее? А она дешевле, на нее денег хватит. Может быть. Вот 210 гривен в год на одного пациента выделим — пусть только попробует не хватить!

Плюс в этом случае круг ответственных сужается до одного человека — семейного врача. Если что-то будет не так — вот с него и спросите, почему он вас плохо лечил или плохо профилактикой занимался. Кстати, с него же можно будет спросить, если ему 210 гривен не хватит, чтобы целый год за эти деньги заниматься одним пациентом.

Кстати, а на что же может или должно хватать у нас средств, что считать достаточной и необходимой медицинской помощью, а что — избыточной? Интересные вопросы, не правда ли? И ответы на них могут и должны быть даны в двух плоскостях: морали и финансовых расчетов. Да, пока что не видно ни первого, ни второго.

Но даже если принять за основу тезис о том, что большинство проблем можно решить на первичном уровне, все равно останется какая-то часть, которая потребует направления на уровень вторичный, специализированный, и в том числе госпитальный. Да, на первичном уровне можно ответить на большинство запросов пациентов, но далеко не все они будут значимы по важности и последствиям оказания помощи на ненадлежащем уровне.

Чем выше специализация, тем больше сложность и затраты — и на подготовку специалиста, и на оборудование. Увы, но как бы это ни выглядело привлекательным в мечтах государственных чиновников, но только задушевные беседы о профилактике или советы пить побольше теплого и, иногда, парацетамол — срабатывают лишь в части случаев. Как и рекомендации лечить пневмонию дома и одним самым примитивным антибиотиком согласно национальным же протоколам годятся лишь для части пациентов. Остальным — извините, нужен другой подход, с госпитализацией включительно.

А тем временем бюджет на здравоохранение уже поделили, сумму на количество жителей — и ту самую цифру в 210 гривен получили. Что со стационарами делать, как сократить расходы на их содержание, откуда взять деньги?

Путей два. Во-первых, отдать стационары — те самые ненавистные МОЗу стены и коридоры — в ведение местных властей. Предварительно спустив им план по сокращению количества больниц в виде создания госпитальных округов.

Штука эта, госпитальные округа, придумана не вчера, но как это у нас водится, новая власть радостно берет на вооружение все людоедские придумки власти старой, в лучшем случае обозвав их по-новому. В данном случае никаких новых названий нет — как и нет никаких объяснений что это такое и зачем это нужно местной власти. Видимо, для того, чтобы она не вздумала потратить на инфраструктуру те средства, которые во все большем объеме достаются ей в рамках децентрализации. Не для кого ни секрет, что у нас сначала расписываются теневые потоки и их бенефициары, а потом уже верстаются под это нормативные акты. Так и остающиеся на местах налоги, в основном, уже поделены — какие стены, какие коридоры?

Плюс, это страховка на будущее: если (а скорее, когда) медицина начнет приносить прибыль, муниципальные конкуренты — за бюджетные или страховые средства, за пациентов, за трудовые ресурсы — будут помехой, которую лучше всего выбить на старте.

Поэтому, как бы ни заманчива выглядела идея экономии средств местного, на этот раз, бюджета, интерес местной власти на деле прямо противоположен:

— сохранить существующую инфраструктуру и даже вложить в нее средства;

— тем самым продемонстрировав своим избирателям свою заботу и обеспечив себе электоральные баллы;

— сохранив рабочие места и, в перспективе, создав новые;

— а это значит, что работающие на этих рабочих местах заплатят налоги;

— а жители, чувствующие заботу, не уедут из региона, и тоже заплатят налоги;

— а еще жители получают лучшую медицинскую помощь, меньше болеют, больше рожают детей и дольше сохраняют трудоспособность — налоги, опять налоги, доходная часть местного бюджета, ура;

— это позволит сохранить конкурентные преимущества с частными структурами и претендовать на свою долю рынка, который, неминуемо будет запущен рано или поздно.

Здесь, конечно, можно возразить: где же вы видели такие местные власти, которые озабочены такими вещами? И ответом на это может быть только встречный вопрос: а зачем вам нужны такие местные власти, если они вот этим всем не озабочены?

А что сделать, чтобы местные власти были такими, как надо? Может, начинать требовать с них отчета об эффективной работе в том числе по таким вот критериям — количество работающих, безработных, уехавших из региона, новые рабочие места, заболеваемость, смертность, продолжительность жизни… Ах, нет механизма, чтобы с местных властей что-то спрашивать и требовать? А почему вы тогда думаете, что местные власти — это ваши местные власти, что вы их контролируете?

Но и даже если выборы — это единственный оставленный вам инструмент влияния и контроля, так начинайте, наконец, включать голову, когда пользуетесь хотя бы им: вам вот это все обещали?.. Делают? Ах, даже не обещали…

Во-вторых, гарантированной объявлена пока что лишь экстренная и первичная медицинская помощь. А вот про вторичный и госпитальный уровень — все туманно. Не похоже, что государство может или готово брать на себя такие обязательства, ему как контроль и налоги — так по полной программе, а как социальная сфера — так это патернализм и вы должны сами о себе позаботиться.

А тем временем патернализм имеет две стороны медали. Это не только ожидания заботы о себе со стороны населения и его инфантильность и нежелание делать это самостоятельно — это еще и обещание этой заботы со стороны родителя-государства, и контроль, и именно это и не дает возможности дитятку-гражданину повзрослеть и стать самостоятельным. Хотите, чтобы граждане научились что-то делать сами (в том числе выбирать врача, платить за его работу, беречь свое здоровье) — отпустите вожжи.

И вот тут начинается конфликт. С одной стороны, наше восприятие, привыкшее к тому, что медицинская помощь должна по умолчанию идти за человеком по пятам, от рождения до старости, и не просто идти — контролировать, окружать всякими справками-медосмотрами-обязательными формами-флюрограммами. И сюда же — сан. станция, пожарные, уровень инсоляции и метраж кабинетов: Государство не просто контролирует это все, оно тем самым и гарантирует соответствие неким им самим придуманным требованиям. Декларативно, по крайней мере.

И с другой стороны — и. о. министра, экспат из США, искренне недоумевает, почему это вдруг государство, причем на центральном, «федеральном», для нее, уровне (это важно, у них же там есть еще и «уровень штатов», и именно на этом уровне решается большинство вопросов жизнеобеспечения), должно заниматься ремонтом больниц или даже лечением онкобольных. Да, там тоже медицинская отрасль невероятно забюрократизирована — и это, конечно, не прибавляет желания Ульяне Супрун вникать еще и в тонкости нашей системы. Но там и никто не следит, не положили ли, не дай боже, ковер в приемной перед кабинетом стоматолога.

Но это частности, конечно. Основное — парадигма, ответ на вопрос кто отвечает за здоровье человека, на кого ложатся основные расходы. И здесь интересно то, что именно США демонстрирует просто эпические сложности и противоречия в безрезультатных попытках реформировать свое здравоохранение. Почему, в таком случае, нами приглашен специалист (кто желает, кавычки можно поставить мысленно) именно из США? И этот специалист из США пропагандирует британскую модель? Параллельно устраивая срез знаний для наших интернов в виде американских тестов?

Но вернемся к парадигме. В США, наверное, процент ВВП, перераспределяемый через бюджет, и соответственно налоги поменьше будут. Так что у людей на руках, по идее, больше денег остается — и они могут их сами потратить на свое здоровье. На лечение. Или, наоборот, на профилактику, в том числе на полноценное питание, абонемент в спортзал или, даже, на ежегодную маммографию. В этом что-то есть, кстати: ты печешься о своем здоровье — и вот ты можешь потратить не на врачей и лекарства, а на себя, и никто никому не должен, никто не оплачивает из своих налогов чужой неправильный образ жизни, но зато и если уж заболел — это целиком твои проблемы… Нормальный капиталистический подход, человек сам себе хозяин, никто не обязан с ним нянчиться. Так?

Так, да не так. Не все медицинские проблемы решаются с помощью ЗОЖ или вовремя проведенных профилактических осмотров, увы.

Не все проблемы можно решить, просто заплатив за лечение из заработанных тобой денег, даже если зарплата вполне нормальная. Это раньше работало, а потом перестало — когда лечение и диагностика стали высокотехнологичными и медицина научилась что-то делать в тех ситуациях, в которых раньше была бессильна. Научилась — но стоить это стало слишком дорого, неподъемно для обычного работающего человека, даже если он работает в нормальной стране с нормальным уровнем оплаты труда. Кстати, чудеса современной медицины в том числе стали возможны и за счет того, что в них было вложено много средств. Очень много.

Вот она, одна из невидимых обычно, подводных, частей нашего айсберга — компании, занимающиеся высокотехнологичными разработками. Чтобы придумать что-то новое, нужно вложить огромные деньги на многих этапах в течение как минимум десятка лет, в течение которых инвестор понятия не имеет заработает ли его инвестиция — метод, прибор, лекарство. Значит, если все удачно, вложенные средства должны не просто вернуться, не просто принести прибыль — они должны принести сверхприбыль, никак не иначе. И потому что срок действия патента, эксклюзивной возможности пользоваться придуманным, ограничен, и потому что все равно скопируют и выбросят на рынок дешевле, и нужно как минимум вернуть деньги быстро. И, самое главное, потому что в противном случае теряется смысл вообще рисковать и заниматься подобными разработками.

Здесь от собственно разработчиков инноваций в медицине уместно перейти к тем, кто берет их на вооружение. Нет, это не врачи. Речь о производстве и сбыте. Все то, что мы обычно имеем в виду, когда говорим «большая фарма». Да, в основном это фармацевтические корпорации мирового уровня, но производители оборудования, стентов, протезов — тоже сюда.

И вот новый метод, новое только что разработанное лекарство на рынок выходит… по цене настолько заоблачной, со стоящими на кону цифрами возможной прибыли (или возможных потерь от недополученной прибыли) настолько огромными, что все методы становятся хороши и допустимы.

Можно занести чемодан, простите, пролоббировать, чтобы именно твой препарат внесли в национальные протоколы. Настоятельно рекомендовать, чтобы дозы и длительность были именно такими. Быть готовыми существенно (в десятки раз!) подвинуться в цене для партии лекарств, накрывающей рынок в масштабах целого государства (!), лишь бы Правительство (!) этого государства приняло на себя обязательства закрыть рынок для конкурента. Оплатить масштабные исследования по всему миру, с охватом многих стран, на всех континентах, с участием десятков тысяч людей в течение многих лет, чтобы доказать эффективность и предпочтительность назначения конкретного лекарства — да, это невероятные затраты, но зато потом этот препарат войдет во все протоколы лечения, по всему миру, на первых позициях, существенно потеснив конкурентов.

Вы вообще-то представляете масштаб?

Какие еще корпорации могут похвастаться таким влиянием? На ум приходят углеводороды и оружие, но — фармацевтическая промышленность, производство товаров медицинского назначения, все в белом. Они же трудятся ради жизни и здоровья. Кто их контролирует, проверяет, ограничивает, расследует их деятельность?.. А, уже начали? Хорошо. А давно?.. А наши — тоже в тренде?

Это все в подводной части айсберга — потому что мало кто задается вопросами типа: а как после всего этого лекарство или метод будут дешевыми? А будут ли вообще затрачены такие усилия на проведения исследования и доказательство эффективности для методов и препаратов… которые дешевы?

А может ли, тут же, стоить копейки работа врача, если в его ответственности назначить-не назначить лекарство стоимостью несколько тысяч, направить-не направить на исследование и так далее? Логично же, что и исходя из интересов пациента (или страховой компании — об этом ниже), и из соображений честной конкуренции, врач в такой ситуации должен получать соизмеримую зарплату, чтобы фармкомпаниям не повадно было просто ему заплатить за назначение своей продукции.

А почему вы удивляетесь? Разве не такая же логика, когда речь идет о зарплатах депутатов или, даже, полицейских? Платить нормально людям, имеющим высокую степень ответственности за что-либо? Да, такой подход предполагает и контроль — и он по-разному может быть реализован.

А следом за стоимостью лекарств и прочего, включая стоимость труда врача, подтягивается и все остальное — труд вспомогательного персонала (мы же хотим, чтобы он в том числе мог позволить себе те самые медицинские услуги, помним, что все являются пациентами и реципиентами медицины во всех ее проявлениях), помещения и аренда, финансовые ресурсы, страховые полисы и прочая, и прочая.

Бесконечный процесс, сравнимый с гонкой вооружений. Как из него выйти? Или хотя бы как справится? Наверное, на сегодня это слишком сложный вопрос, из тех, ответ на который ищет весь мир. Да, простого ответа и прямо завтра, и особенно если взять во внимание прогнозируемое сопротивление «большой фармы» — не будет. Но искать ответ на этот вопрос нужно, и лучше, если мы все же будем искать его сами, а не прятать голову в песок и бежать потом за уходящим поездом с теми, кто все решил раньше и лучше.

Здесь я позволю себе два отступления — прежде чем мы пойдем дальше.

Во-первых, очевидно, что мировой системе выгоден рост всеобщей покупательной способности и рост населения. В том числе выгодно это «большой фарме». Да, она с удовольствием поставит в страну со стагнирующей экономикой неликвид, что-то просроченное или уже не занимающее первые строчки мировых рекомендаций, но возможность продать много и дорого порадует ее еще больше.

Во-вторых, более мелких представителей подводной части айсберга, национального масштаба, я упомяну тут же, пока речь идет о фармацевтике. Это украинские фармацевтические компании, аптеки и посредники. Да, все три позиции следует рассматривать отдельно, это три отдельные группы заинтересованных лиц, каждая со своими лоббистскими усилиями и взаимосвязями между собой и с другими группами (врачами, Правительством, МОЗом, страховыми компаниями, налоговиками, правоохранительными органами — список длинный).

А кроме них есть еще и производители фальсификата, сюрприз. И они тоже взаимодействуют со многими из выше перечисленных.

Очевидно, что отечественная фарма не заинтересована в том, чтобы свои порядки здесь диктовала «большая фарма». И, с одной стороны, отечественным производителям сложно — они неконкурентоспособны не только по качеству своей продукции и трудности отпозиционироваться от фальсификата, они еще и точно не могут соревноваться с мировыми брендами за право попасть в международные рекомендации, доказательная медицина им не по карману. С другой стороны, большая часть нищего населения не может себе позволить дорогих импортных лекарств. И в этом смысле рост народного благосостояния не выгоден нашему отечественному производителю, он скорее будет лоббировать налоговые льготы и таможенные рогатки, чем вкладывать в улучшение качества своей продукции. Просто потому что расходы на первое и второе несоизмеримы.

И об этом стоит помнить всем тем, кто ратует о защите отечественных производителей и регулировании цены на лекарства. Вас опять отвлекают и заставляют смотреть не туда. Дешево — не значит хорошо. И требовать нужно не дешевизны и контроля над ценами, а совсем другого:

— повышения покупательной способности;

— контроля качества;

— проверки биоэквивалентности лекарств;

— борьбы с фальсификатом;

— реимбурсации стоимости лекарств, хотя бы частично.

Впрочем, реимбурсацию нам уже, вроде бы, пообещали. Да, там все тоже очень мутно, там тоже уже вписаны интересы многих групп, там тоже можно будет пилить и пилить — и об этом еще будет написано и не раз. Пока же отмечу, что и сейчас, и в планируемой схеме реимбурсации в цепочке пациент-аптека как звено отсутствует практически, до мало значимой величины, врач. Не врач зачастую решает сегодня и будет решать, что именно пациент получит в аптеке. И вот это — не есть нормально, и это полностью идет вразрез со всей мировой практикой. В этом смысле Украина — просто заповедник для фармацевтов.

Но оставим фармацевтику и промышленников с аптекарями и вернемся к результатам, по сути, взрывного инновационного роста — в медицине.

Результат — средний счет при более-менее серьезной проблеме уже не оплатить, это просто невозможно, если речь идет об оказании помощи на современном технологическом уровне.

И вариантов выхода из этой ситуации немного — и мы продолжим разговор о них в следующей части.

Изображение: Телеграф