Туберкулез, безвиз и практики тоталитаризма

Не могу не поддержать тему, поднятую Дмитрием Бергером, об эпидемии туберкулеза в Украине. Касается всех. Замалчивается — частично или полностью.

Для начала немного сугубо медицинской информации, потому что есть вещи, которые далеко не всем известны, а не понимая их, трудно понять в чем состоит проблема и почему мы до сих пор, в XXI веке, топчемся на месте, имеем сомнительные достижения на подобие первого-второго места в Европе по бремени мультирезистентного туберкулеза, имеем статистику успеха лечения на уровне порядка 54% для неосложненных случаев, то есть каждый второй — при европейской норме 85%, когда из шестерых вылечивается пятеро. Параллельно — некоторая статистика.

Туберкулез — заболевание, вызываемое микобактерией (и есть не только микобактерия собственно туберкулеза, но и другие ее виды, причем не все из них вызывают заболевание). Мы будем говорить о туберкулезной микобактерии (МБТ), но выше сказанное имеем в виду.

На сегодня туберкулез — хроническое инфекционное заболевание. То есть, есть вероятность, что будучи инфицированным и даже пролеченным, человек остается зараженным на всю жизнь и полной гарантии, что инфекция когда-нибудь не поднимет голову, нет. При этом инфицированными, то есть имеющими латентный туберкулез, является 1/3 населения мира.

При первичном контакте с микобактерией (а для этого достаточно, например, проехаться в общественном транспорте) есть несколько вариантов развития событий:

1. вам повезло, и произошла полная элиминация возбудителя из организма;

2. в 5% случаев развивается первичный туберкулез, это раннее прогрессирование заболевания;

3. в 95% случаев из тех, когда элиминации не произошло, развивается латентный туберкулез, или носительство.

У 5-10% (разные данные из разных источников, но цифра 10% встречается чаще) есть вероятность перехода латентной инфекции в собственно туберкулез — позднее прогрессирование туберкулеза. При сопутствующей ВИЧ-инфекции вероятность возрастает в 20 раз.

Уже активный туберкулез может быть с выделением микобактерии во внешнюю среду (МБТ+) и без выделения (МБТ-). И да, могут быть и внелегочные формы туберкулеза (примерно 15%), и их намного труднее диагностировать. В том числе потому что еще ж и заподозрить нужно. А еще туберкулез трудно диагностировать у детей, и за последние годы мы имеем рост случаев выявления туберкулеза в детском возрасте.

Один нелеченый бактериовыделитель (МБТ+) способен за год заразить 15-20 человек — это ответ на вопрос каким боком эти больные должны интересовать всех нас. Русская рулетка. Встретишь — не встретишь, заразишься — не заразишься, справится организм или нет, активируется потом когда-нибудь спящая инфекция или нет. Ну, и дальше — а поставят ли вовремя диагноз (потому что на стадии фиброзно-кавернозного туберкулеза лечение уже не эффективно), а подействует ли лечение, а не выгонят ли с работы, а не пострадают ли близкие…

Диагноз несомненен, если есть:

а) подтверждение выделения бактерий (бактериоскопическим — быстро и просто, но диагноз без клиники и рентгенологической картины не абсолютный, потому как это могут быть другие кислотоустойчивые бактерии; культуральным — то есть при посеве на специальную среду, хорошо, но долго, до 6 недель ожидания; или методом полимеразной цепной реакции, ПЦР, хорошо, но дорого);

б) гистологическое подтверждение специфического воспаления в очаге поражения (то есть при биопсии и изучении полученного материала).

В Украине диагноз туберкулеза ставится не только при подтверждении бактериовыделения (МБТ+), но и при наличии специфической клинико-рентгенологической картины. При это специфической клинической картины, честно говоря, нет в помине, так что при легочных формах туберкулеза основа диагноза — рентгенологическая картина.

Вот этот момент очень важен, потому что помогает понять, почему бывают диагностические ошибки, когда человек стоит на учете или лечится по поводу туберкулеза, а потом выясняется, что это было нечто совсем другое. Еще это объясняет, почему такой разброс со статистикой: данные о заболеваемости разнятся от 60-90 случаев на 100 тыс. населения по нашим данным, до 100 и больше на 100 тыс. — когда нашу эпидемию оценивают европейцы. А точных цифр не знает никто, потому что есть же еще и не выявленные случаи, и это раньше ежегодная флюорография была обязательной нормой для всего взрослого населения, а сейчас? Поэтому вся подобная статистика на самом деле дает лишь ориентировочное представление, и намного более точными являются данные о количестве умерших от туберкулеза. Увы, и тут радоваться нам нечему, сразу скажу — если с конца 80-тых во всем мире и в том числе в Восточной Европе наблюдается рост случаев впервые выявленного туберкулеза, то рост смертности, еще с тех пор — удел постсоветских стран. Здесь можно посмотреть ВОЗовские данные по Украине, а здесь — статистику по другим странам. Да, там данные за 2013-2015 годы, но тенденция все же намечена.

При этом даже с учетом и неточности цифр, и разброса в данных статистики, у нас все равно высокий уровень показателя заболеваемости туберкулезом, потому что высокий — это от 30 случаев на 100 тыс. населения. В Украине ежедневно туберкулезом заболевают около 90 человек и 30 умирают, такие вот данные.

С учетом такой эпид. обстановки оправданным выглядит и постановка диагноза на основании рентгенологических данных (потому что если в стране есть эпидемия, а на снимках есть нечто, выглядящее как туберкулез, то логично именно туберкулез в первую очередь и заподозрить), и скрининговые программы, с целью активного выявления (у нас по бедности это флюорография взрослым и, раньше, туберкулинодиагностика детям, но да, можно бы и лучше), и вакцинация новорожденных против туберкулеза. Вакцинация делается еще в род. доме, потому что все так плохо, что новорожденный может заразиться просто по дороге из больницы домой. По крайней мере, так задумано — а на деле, как повезет, потому что вакцина БЦЖ в род. доме не всегда есть в наличии. Вакцинация ничего при этом не гарантирует, потому что хороший ответ на нее может и не развиться — и тогда иммунитет не сформируется. Если же повезет, то вакцинация увеличивает шансы, что организм справится, и особенно что не разовьется тот самый первичный туберкулез, с менингитом или распространением инфекции по всему организму. То есть вакцинация, при удаче, защищает младенцев от тяжелых летальных форм в ситуации неблагополучной обстановки вокруг — и тем и оправдана. Говорите, в европейских странах от туберкулеза не прививают? Ну так поэтому и не прививают, что эпидемии туберкулеза у них нет. А у нас, например, не прививают от всяких тропических лихорадок.

Стоит также отметить, что некорректно сравнивать наши данные с данными благополучных стран: там туберкулеза мало, но поэтому его никто активно и не ищет. Поэтому тамошние цифры, возможно, на деле занижены.

Идем дальше. Что происходит в Украине, кроме неоспоримой ситуации высокой заболеваемости, то есть эпидемии? Почему у нас все непросто и мы, страна в центре Европы, с далеко не африканским уровнем обеспеченности врачами и медицинскими учреждениями, не можем которое десятилетие взять, да и справиться с туберкулезом? Что с нами не так?

Да, безусловно, туберкулез — социальное заболевание и характеризует страну — достаточно посмотреть на заболеваемость и смертность от туберкулеза, чтобы примерно понять про все остальное. Поэтому, когда вы возмущаетесь, что еврочиновники относятся к нам как к «белым африканцам», следует понимать, что они-то эту статистику видят.

Почему социальное заболевание, почему характеризует страну?

Ответ на этот вопрос — в описанных выше особенностях инфекционного процесса. Точно так же как высокое распространение кишечных инфекций характеризует положение дел с гигиеническими привычками, так и заболеваемость туберкулезом — условия жизни населения. На каждом этапе цепочки инфицирование–латентная инфекция–активный туберкулез (МБТ— или МБТ+)–смерть переход на следующий этап зависит от состояния иммунитета и наличия факторов риска.

Факторы риска — это возраст, пол, беременность или кормление грудью, генетическая склонность, питание, курение, наличие других заболеваний. Кроме генетической склонности, возраста и, отчасти, курения, основное — это состояние иммунитета в каждый момент нашей жизни.

Иммунитет не может быть состоятельным там, где плохое питание, плохие социально-бытовые условия и высокий уровень стресса. Именно поэтому туберкулез косит беднейшую часть населения, которая, к тому же, еще и не склонна вовремя обращаться за медицинской помощью. И будет делать это еще реже, если повысится стоимость медицинской помощи или снизится доступность — и это не только про финансы, это и про логистику тоже: не поедет бедный человек из села за тридевять земель с пересадкой, даже если в конечной точке ему все бесплатно гарантируют. А у нас каждый четвертый впервые выявленный — с деструктивной формой, которая уже почти не имеет шансов на излечение (разве что хирургическим путем уберут часть легкого или все легкое) и при этом сопровождается бактериовыделением. Это сейчас, в «дореформенном» состоянии.

Не застрахован никто, еще раз. Но. Человек из социально благополучной среды, без факторов риска и с невысоким уровнем ежедневного стресса, имеет намного больше шансов элиминировать инфекцию или получить латентную, которая никогда не проснется. Кстати, заболеваемость мед. работников высокая, выше, чем в популяции. Почему, только ли потому что статистически больше вероятность контакта с больными? Или уровень зарплат и соответственно жизни, ненормированный рабочий график, работа по ночам, стресс — тоже добавляют свое?

Культурный, ментальный уровень населения — туда же, немаловажный фактор. Лечится ли тот, кому установили диагноз? Всегда, вы уверены? Как насчет того, что лечение это очень агрессивно, в некоторых случаях смертельно опасно, и длительность его от 6 до 20 (!) месяцев? Все еще уверены, что все радостно и добровольно лечатся? А надо же еще и не плевать, простите, под ноги…

Кроме этого значение имеют еще скученность и такой фактор как количество тех, кто прошел через нашу пенитенциарную систему, контакт с микобактерией внутри которой практически гарантирован. А еще, конечно, наша любимая повсеместная грязь и пыль. Потому что возбудитель туберкулеза с удовольствием в ней сохраняется длительное время. Это у них там, в Европах, мостовые и тротуары моют с шампунем, у нас Крещатик и Майдан даже перед Евровидением и в голову не пришло помыть. А наш общественный транспорт! Ооо! Я даже не знаю, что должно случиться и сколько должен стоить проезд чтобы троллейбусы и маршрутки, наконец, помыли.

Конечно, это еще не все. Если бы было так просто, цифры заболеваемости и смертности, наверное, все же не были бы аж такими. Плюс, где же ответ на вопрос почему с конца 80-тых пошел рост впервые выявленных случаев во всем мире и в Восточной Европе, да?

Ответ заключается в двух осложняющих ситуацию понятиях — химиорезистентный туберкулез и ко-инфекция.

Дело в том, что эпидемия туберкулеза в Украине имеет одновременно три составляющих:

1. традиционная эпидемия туберкулеза (химиочувствительного) — 30% от всех случаев, это счастье, если больной попадает в их число: лечение до 6 месяцев, недорогая схема, и при условии ее соблюдения и непрерывного (!) лечения успех в 54,4% случаев по нашей статистике;

2. эпидемия химиорезистентного туберкулеза — 20-23% из числа впервые выявленных случаев; эффективность лечения — 34,9%, и это для тех, кому опять же повезло и на них действует терапия второй линии (лечение до 20 месяцев!);

3. концентрированная эпидемия ВИЧ-СПИД — ко-инфекция ВИЧ + туберкулез, 20% заболевших, каждый пятый ВИЧ-инфицированный, и часто бывает так, что ВИЧ сопровождается мультирезистентным туберкулезом — два убийцы объединяются, чтобы убить еще быстрее, потому что, напомню, при ВИЧ-инфекции в 20 раз повышается вероятность активации латентного туберкулеза, а сопутствующий туберкулез в 2,5 раза повышает темпы прогрессирования ВИЧ-инфекции…

Антибиотикорезистентность — бич и проблема всего мира, касается всех инфекций, не только туберкулеза. Просто для туберкулеза последствия и бездумного применения антибиотиков, и просто их массового применения даже оправданно и по делу более болезненны и очевидны. Когда врач желает справиться с банальной инфекцией побыстрее, наверняка, или когда он поставлен в зависимость от мнения больного о качестве и скорости лечения, возникает соблазн сразу назначить что-то посильнее, что точно сработает. Так получилось, что когда-то «антибиотики резерва» (в том числе потому что могли лечить туберкулез) стали часто назначаемыми — и вот уже возможно латентно дремлющая микобактерия с ними познакомилась, причем на протяжении короткого периода, отнюдь не 6 месяцев, и выработала устойчивость.

Обычный туберкулез, правильно леченный, имеет аж 54% эффективности. А куда деваются остальные 46%? Правильно, отправляются в группу химиорезистентного, с надеждой, что поможет длительная и агрессивная терапия второй линии. Почему так мало, почему 54%, при европейских 85%?

Второй фактор — соблюдение схемы и длительности лечения. Нужно быть очень дисциплинированным и очень доверять своему врачу, чтобы принимать какую-то откровенно ядовитую гадость на протяжении 6 месяцев кряду. Если было плохо, то легче становится задолго до конца окончания курса лечения, а вот побочные эффекты сохраняются все время и даже нарастают. А если больной забыл? Уехал? Ушел в запой?.. А тут еще со всех сторон разнообразные лохотроны и народные целители очередной заячий помет (с) впаривают. А тут еще из всех СМИ рассказывают, что врачи у нас — коновалы и вредители, дипломы купили, американские тесты сдать не способны. И сама и. о. министра с целым МОЗом это подтверждают — они-то точно в курсе, что нашим врачам веры нет…

Комплаенс, это называется комплаенс — приверженность пациента лечению. После такой массированной атаки комплаенс будет что надо, и это коснется не только туберкулеза. Если отбросить всю критику нынешней редакции реформ, все сомнения и все вопросы — одно это, целенаправленную работу по разрушению доверия к врачу, можно считать главным доказательством того, что эти люди замыслили недоброе. Не может быть ничего хорошего, никакой светлой цели, если к ней идут такими методами.

…Но возвращаемся к одному из главных условий и успеха лечения, и отсутствия развития резистентности к препаратам — соблюдению схемы и длительности. Учитывая что болеют в основном представители беднейшей и социально неблагополучной части населения, учитывая что бактериовыделители представляют угрозу для здоровых и часто не соблюдают меры по предупреждению распространения инфекции, могут ли быть сомнения в необходимости изоляции и контроля за лечением? Насколько реалистичными выглядят прекраснодушные планы сэкономить на тубдиспансерах и просто обеспечить поквартирный патронаж силами улыбчивых медсестер, которые будут разносить таблетки и уговаривать не забыть их выпить? А вот туб. диспансеры уже частично закрыли-сократили-оптимизировали. Патронажная служба уже работает? Как успехи?

Увы, приходилось слышать от специалистов, что проблема мультирезистентного туберкулеза была создана искусственно в 90-тых годах. Не буду вдаваться в дебри теорий заговоров, вполне достаточно бедности и наплевательского отношения чиновников к гос. закупкам необходимых препаратов. Ничего не изменилось, кстати, так что далі буде. Схема и длительность, краеугольный камень успеха, нарушались и нарушаются не только из-за того, что пациент не понимает, чем рискует, или забил забыл, или не верит доктору. Противотуберкулезные препараты пациенту выдаются — или в стационаре, или на дом. И для непрерывной схемы лечения нужно, чтобы они были бесперебойно. Причем — важно! — одни и те же на протяжении курса лечения. А не так что два месяца выдаем одно, а потом, ой, закончилось — вот вам другое, если есть, а то и подождите-ка с месяц-другой. Вот так и было в 90-е, вот так и была создана химиорезистентность, искусственно, и у нас, и в других постсоветских странах.

И никто не гарантирует, что подобная ситуация не повториться — и не только с туберкулезом. Если государство берет на себя закупку и раздачу лекарств, крайне важно, чтобы оно гарантировало непрерывность поставок препаратов хотя бы с одним и тем же действующим веществом, а еще доступность получения этих средств. Сейчас вводят новую программу реимбурсации, но при этом средств на нее выделено заведомо недостаточно, и недостающее только обещано — при успехе программы. При этом и успех тоже не гарантирован, ибо для получения рецепта каждый раз нужно отстоять очередь, да еще и аптеки-дистрибьюторы стонут, что сними не согласовали, интересы на учли, а значит, под вопросом наличие лекарств в аптеках. Условному гипертонику предлагается отказаться от той схемы, которую он, возможно, уже принимает сейчас — и при этом через какое-то время он может оказаться вообще без препаратов. А у диабетика при прекращении лечения будет скачок глюкозы в крови — с необратимыми последствиями для сосудов. А астматик потеряет контроль над заболеванием — и так далее.

Резистентность к противотуберкулезным препаратам тоже может быть разная, и от этого зависит тяжесть ситуации и прогноз лечения. Может быть моно— и полирезистентность, мультирезистентность, прерасширенная и расширенная резистентность, и наконец тотальная резистентность, когда показана разве что паллиативная помощь. Каждая дефиниция из этого списка — не просто некая ступень тяжести, это еще и совершенно конкретный перечень препаратов, которые работают или не работают. И для успеха лечения важно сразу после установления диагноза выяснить с каким вариантом туберкулеза мы имеем дело. И вот тут тоже есть свои подводные камни. Культуральным методом, с посевами на среды и потом определением чувствительности — долго. Есть современные диагностические тест-системы, но они дороги. Кое-что закупается, но нужно чтобы кроме аппаратуры закупались еще и расходники, сменные картриджи. Они тоже стоят немало, поставки срываются или затягиваются — и вот мы имеем ситуацию, когда диагноз установлен, но протестировать на резистентность сразу нельзя, и больного лечат, по обычной схеме, два-три месяца, а потом оказывается, что лечение не работало, и надо начинать все с начала, совсем другими препаратами, тоже дорогими, которые тоже должны быть бесперебойно в наличии на весь курс, а время уже упущено, печень пострадала и до деструкции — рукой подать…

Пожалуй, хватит страшилок — пора переходить к выводам.

Да, если посмотреть статистику по странам, да еще и сравнить с традиционно неблагополучными странами Африки и Азии, то все у нас, вроде бы, все не так уж плохо. Почему же тогда такими тоскливо-безнадежными выглядят прогнозы наших ведущих фтизиатров? В чем ужас нашего положения? Мультирезистентный туберкулез. Включая тотальную резистентность. Их неуклонный рост в последние годы, вкупе с ростом случаев мульти— и тотальной резистентности у впервые выявленных (!) больных и у детей. Понимаете? Это как легочная чума. Пока в городе в основном хождение имеют бубонные формы — выделителем возбудителя человек становится не сразу, и не каждый. То есть и у заболевшего есть шанс, и у проконтактировавшего. С появлением легочных форм эпидемия начинает распространяться подобно пожару: больной гарантированно выделяет возбудителя во внешнюю среду, и заразившийся от него сразу заболевает легочной чумой — с молниеносным течением, массированным выделением возбудителя, высоченной летальностью. Так и тут: заболевший химиорезистентным туберкулезом не просто сам болен и нуждается в длительном и дорогом лечении, он еще и наделяет других такой же формой заболевания. Да, в том числе гуляющих по улице и ездящих в транспорте. Да, в том числе детей.

И у нас таких случаев все больше. Украина с 2014 года входит в пятерку стран с наибольшим бременем мультирезистентного туберкулеза, занимая то первое, то второе место в Европе по этой проблеме. И рост количества ВИЧ-инфицированных добавляет масла в огонь. ВИЧ-инфицированных у нас примерно 233 тысячи человек. Честно, я до последнего была уверена, что безвиз нам не дадут никогда и ни при каких обстоятельствах. Видимо, на чаше весов было нечто намного большее чем симпатия к нам и желание поддержать. Не стану удивляться, если это окажется ненадолго, под любым предлогом, или если на границе станут спрашивать флюорограмму или заключение фтизиатра.

Удивительно, что фтизиатры на широкое обсуждение эти проблемы выносить не спешат, в интервью СМИ даже сдержанный оптимизм порой демонстрируют, острые углы обходят очень старательно, стараясь не нарываться на неприятности и не портить отношения с теми, от кого зависит финансирование всей службы. Удивительно, что даже врачи очень мало знают о возможностях современных тест-систем, способных и диагноз подтвердить, и на резистентность к основным препаратам проверить. Отнюдь не на слуху и новые препараты, которые эффективны при химиорезистентном туберкулезе и снижают длительность его лечения — бедаквилин и деламанид.

А тем временем тема эпидемий туберкулеза, мультирезистентного туберкулеза и ВИЧ-инфекции актуальна еще и тем, что текущую «реформу финансирования здравоохранения» активно поддерживают представители так называемых «пациентских» организаций, в какой-то мере, они же являются теневыми ее идеологами. Когда гражданские организации меняют позицию и функцию контроля деятельности власти (в том числе органов исполнительной ветви власти, таких как МОЗ) на позицию акцепторов раздаваемых властью преференций и начинают исполнять роль хора поддержки с неизменным «одобрямсом» и преследованием критиков, они приобретают статус «государственных негосударственных организаций» («державних недержавних організацій», скорочено ДНО).

Наши поддерживающие нынешнюю политику МОЗ «пациентские» организации в массе своей являются представительствами и многолетними реципиентами Глобального фонда по борьбе с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией. И можно бы, конечно, поинтересоваться на каком основании люди, многолетняя деятельность которых не так чтобы очень повлияла на изменение ситуации в положительную сторону, претендуют на владение достаточным уровнем компетентности для разработки реформ или хотя бы их оценки — и на том и ограничиться.

Но есть и другая сторона медали: видимо, они понимают, что такие вопросы неминуемо задавать начнут, если не внутри страны, то тот самый Глобальный фонд посмотрит в очередной раз на нашу плачевную статистику и спросит: «Результаты — где? Деньги потратили — на что?» Не может быть, чтобы доноров и грантодателей можно было бесконечно кормить фейковыми отчетами, когда-то же они поинтересуются и эффективностью деятельности реципиентов.

И вот представители наших борющихся с ВИЧ/СПИД/туберкулезом организаций уже начинают, пока осторожно, работать на опережение: а нету, они говорят, у нас эпидемии туберкулеза. Это все фтизиатры и прочие врачи-главврачи-местные чиновники-вредители-саботажники цифры пририсовывают и статистику накручивают, чтобы бюджеты попилить.

Очень удобно, очень. Туберкулез был? Был. Мы боролись, на деньги Глобального фонда? Боролись. И результат есть, а как же. Туберкулеза стало меньше, аж пациента трудно найти, чтобы в какую-то хорошую экспериментальную программу включить! А статистика врет, зуб даем.

Даже не знаю, как они планируют потом по поводу ВИЧ-инфицированных, которых больше 220 тысяч, выкручиваться.

Но. Эти люди пишут план нашей «реформы финансирования здравоохранения». Как там запланировано, «гроші підуть за пацієнтом»? И мы все гадаем, как они собираются сделать так, чтобы того же самого куцего бюджета на здравоохранение теперь хватило на все, еще и на реимбурсацию и e—health что-то осталось. А все просто — наряду с другими приемами жульничества оптимизации расходов можно будет еще и манипулировать цифрами статистики о количестве нуждающихся в медицинской помощи. Вспомним не столь далекие времена, когда многие диагнозы были табуированы, когда и формулировка диагнозов, и количество заболевших подгонялись под официальную, спущенную сверху статистику. В общем, добро пожаловать в советское прошлое.

Как так получается, что бывшие правозащитники и приехавшие из свободных, вроде бы, стран экспаты на месте так и норовят поскорее забыть столь любимые ими демократические нормы и начинают внедрять самые что ни на есть тоталитарные практики?

А мы, как насчет нас? Успели ли мы распробовать свободу, надышаться ей до такой степени, что подобные вещи будут для нас категорически неприемлемыми? Готовы ли мы сначала смотреть на результаты, анализировать происходящее — или по-прежнему исходим из желаемого и обманываться рады? А те, кто обманывать рад — всегда найдутся.