Чим має займатися МОЗ, або Головні професійні недоліки міністра Степанова

Закладені протиріччя та й просто банальні дурниці в трансформаційних змінах системи охорони здоров’я реформаторською командою Гройсмана пояснювалися як тимчасові, а головне – другорядні речі. Водночас ці протиріччя та нісенітниці представлялися неминучими й мали бути виправлені після падіння імперії зла, якою уявлялася система Семашка в очах Уляни Супрун.

Безперечно, всі розуміли, що після руйнації системи охорони здоров’я ніхто не будуватиме нову, тому і трималися за стару, а також ніхто не розраховував на покарання авторів безвідповідальних дій. Але, принаймні, всі сподівалися на тестування щодо спроможності головних ідей трансформації. Наприклад, всіх цікавили питання: чи може запровадження принципу «гроші за пацієнтом», оплати «за пролікований випадок» чи «надану послугу» збільшити заробітну плату лікарям вторинного та третинного рівнів та мінімізувати неформальні платежі для пацієнтів і так далі.

Проте міністру охорону здоров’я Степанову вдалося здійснити кілька дій, які поховали останній сенс випробування реформаторської дурноти. Степанов перекреслив сподівання на можливість тестування широко розрекламованих ідей та принципів реформ. Й тепер ми уже не зможемо сказати – відсутність позитивних фінансових ефектів для медиків і пацієнтів – це наслідок неповного/неправильного запровадження запланованих дій у 2020 році чи це наслідок повного і правильного запровадження цих дій. Ми щось робили чи ми нічого не робили? – ось у чому питання.

Метафорично ситуація нагадує відчуття пасажира поїзда, який стоїть на станції між іншими потягами на Жмеринському вокзалі і дивлячись у вікно не може зрозуміти – це його потяг їде чи сусідні? А головне: у якому напрямку відбувається рух?

У травні минулого року Степанов зірвав стоп-кран, сказавши, що вся реформа не годиться. Потяг реформ простояв все літо, нікуди не рухаючись, а восени на сусідніх коліях почався коронавірусний «двіжняк», який імітував ілюзію просування. Але уже наприкінці минулого року «пасажири» забили тривогу з приводу того, що «поїзд» нікуди не їде. Видання Liga.net у грудні опублікувало матеріал з промовистою назвою «Спотворена» медреформа: наскільки зміниться медицина для українців з початку 2021 року», у якому в анонс був винесений не менш промовистий висновок: «МОЗ часом жартома називають Міністерством боротьби з коронавірусом. І недарма – у риториці міністра Максима Степанова місця медреформі практично немає».

Станом на березень можна сміливо стверджувати, що міністр Сепанов, як і все міністерство, фактично, усунулися від виконання своїх прямих функціональних обов’язків і зайнялися роботою ДП «Медичні закупівлі України» з постачання вакцин, залишивши, мабуть, реалізацію реформаторських ідей Арсену Жумаділову – директору ДП. Тільки, схоже, Жумаділов про це досі не знає.

Відсутність інтересу Степанова до реформи виглядає дуже дивним, враховуючи той факт, що міністр окрім медичної освіти має економічну. Більше того, його досвід взагалі не медичний. Варто нагадати, що лише з 2011 по 2016 рік Степанов очолював ДП «Поліграфкомбінат «Україна» і кому як не міністру помітити помилковість трансформації лікарень у комунальні некомерційні підприємства (КНП) та протиріччя між КНП та Національною службою здоров’я України (НСЗУ).

Помилковість полягає у тому, що статус «некомерційне» не тотожний статусу «неприбуткове», а лікарні взагалі ніколи не можуть бути підприємствами – «видобувати» прибуток. Як і школи чи військові частини. У нас ніхто не зважає на той факт, що «некомерційне» означає лише заборону розподілу прибутку у вигляді дивідендів. Тобто відповідно до статусу КНП лікарня зобов’язана отримувати прибуток і платити з нього податок.

Поки КНП мають податкові канікули. Не оголошені. Але! Держава більшість підприємств створює не для того, щоб витрачати на них гроші з державного бюджету, а для того, щоб наповнювати грошима державний бюджет. Так працює Нафтогаз, водоканали та інші подібні суб’єкти, які вилучають гроші з кишень громадян та відправляють їх в «общак». Але не навпаки. І такі підприємства насправді можуть складати фінансові плани, які тотожні бізнес-планам, що складаються суб’єктами ринку. Пропозиція від держави лікарням малювати фінансові перспективи на папері інакше як спробою дезорієнтації та лукавства пояснити неможливо.

Не лікарні, а НСЗУ як замовник послуг визначає скільки і де він закупить так званих медичних послуг і це замовлення детерміноване бюджетними коштами. Заклади охорони здоров’я виконують роль пасивного виконавця, можна грубіше – «терпіли». А «терпіли» фінансові плани не складають і прибутки не планують.

Реальні, а не віртуальні суб’єкти ринку насправді можуть складати фінансові плани, оскільки їх діяльність розрахована не на гроші державного бюджету, а на накопичення громадян. А це принципово інші фінансові перспективи. Приватні лікарні самі визначають, які послуги їм вигідні, а головне – у них є опція вплинути на витратну частину домогосподарств, яка завжди має функціональний резерв – домогосподарство може перерозподілити витрати у бік медичних витрат, або збільшити витрати з накопичень. Тоді як розпорядник бюджетних грошей не володіє такими можливостями, його ресурс детермінований. Тому школи, університети, пожежні частини, поліцейські відділки та суди – всі хто виконують соціальну функцію та певну місію не складають фінансових планів, а держава не прив’язує їх фінансування та благополуччя до цих бутафорних документів.

Дезорієнтація лікарень призводить до сприйняття керівниками лікувальних закладів НСЗУ як джерела заробітку та створення планів розбагатіти за рахунок збільшення кількості послуг. Але, де-факто, не лікарня визначає скільки вона надасть послуг, а НСЗУ. Можна не просто напланувати, а реально зробити, хоч тисячу тонзилектомій чи грижопластик, тільки НСЗУ заплатить за сто, а за решту дев’ятсот не заплатить, зарахувавши їх до необґрунтованих втручань. Тому що в НСЗУ грошей є лише на сто операцій. Варто лише згадати висновки Полтавського «пілоту», коли заступник Супрун Павло Ковтонюк оголосив про 90% необґрунтованих хірургічних втручань, що викликало шок.

З тієї ж причини дезорієнтації КНП до фінансових планів включають внутрішні консультації та вигадування різних маніпуляцій, розцінюючи НСЗУ як дійну корову. Це призводить до збільшення штату контролюючих працівників розпорядника бюджетник коштів та застосування штрафних санкцій до лікарень за шахрайство. Відкриття при закладах вторинного рівня центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) як конкурентів уже створеним структурам ЦПМСД для залучення додаткових грошей з метою виживання стаціонарів – це взагалі окрема історія для написання сценаріїв для фільму жахів медрформи.

Абсолютно недоречним виглядає і сам інститут НСЗУ, оскільки держава не створює подібних органів для закупівлі для населення питної води чи кубічних метрів газу за вигаданими низькими тарифами, щоб вписатися в бюджет. Навпаки – структури Нафтогазу, водоканали працюють за суперринковими тарифами, що викликає незадоволення населення і перекриття автошляхів.

Все це свідчить про те, що дуже скоро, коли або все заспокоїться з пандемією, або коли зменшиться кількість бюджетних грошей лікарням згадають, що вони підприємства і змусять працювати як водоканали. Бюджетне фінансування залишиться лише за кількома пріоритетними напрямками, які будуть визначенні в ручному режимі за кількістю коштів виділених Мінфіном.

Ну і зовсім жахливими виглядає поведінка уряду та управлінської медичної еліти, які дають підстави засумніватися у колективному психічному здоров’ї в очах наших зарубіжних «партнерів», що, звичайно, не може не турбувати в контексті глобальних медичних перспектив країни. Місія USAID в Україні за допомогою коучів з пулу команди Уляни Супрун проводить періодичні тижневі семінари з підготовки керівників КНП до нових умов фінансування. Українські ментори, фасилітатори та просто приємні люди ретельно пояснюють важливість фінансового планування для успішного господарювання лікувальних закладів. Серйозність облич учасників таких семінарів майже дотягує до серйозності облич пацієнтів психіатричних лікарень, які опановують нові професійні навички в рамках концепції трудотерапії. Подібним видом діяльності ще часто зайнятті солдати строкової служби, приклеюючи листя до дерев та фарбуючи траву у зелений колір. Все це разом не залишає відчуття спільного перебування у божевільні – коли уряд вчить складати фінансові плани виконавців своїх замовлень, паралельно позбавляючи цих виконавців фінансування.

Отже, МОЗ загалом та міністру Степанову зокрема є чим займатися. Медики стаціонарів та поліклінік чекають від міністра відповіді на запитання щодо оплати праці, яка так і залишається мінімум удвічі нижчою у порівнянні з сімейними лікарями і традиційно коливається в діапазоні від мінімальної до трохи нижчої за середню у промисловості. Пацієнти також чекають відповіді на запитання щодо витрачання коштів на закупівлю ліків й витратних матеріалів за власний рахунок при виникненні ургентних ситуацій та щодо інших неформальних платежів.

Міністру можна скільки завгодно розповідати про необхідність збільшення бюджетного фінансування обіцяти підвищення заробітних плат медикам та безоплатне лікування громадянам, але, якщо прикривати злагоджену роботу НСЗУ та КНП, діяльність яких спрямована на протилежні цілі, то ніякої справедливості і фінансового благополуччя досягнуто не буде.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Предлагаем вашему вниманию тиакже еще одну отличную беседу с Анатолием Якименко, где была затронута такая щекотливая тема, как вакцинация от Covid-19. Анатолий дал широкий спектр всех аргументов и рассмотрел проблему не только с медицинской, но и философской, политической точки зрения. Кроме того, мы рассмотрели состояние украинской медицины и язвы, которые показала пандемия.

Подписывайтесь на страницу Анатолия Якименко в Facebook, канал «Хвилі» в Telegram, на канал «Хвилі» в Youtube, страницу «Хвилі» в Facebook, страницу «Хвилі» в Instagram