Подводные камни семейной медицины: размышления врача о реформе здравоохранения в Украине

Доподлинно известно, что в Советском Союзе все было неэффективно и отстало. Проклятые коммуняки с утра до вечера угнетали трудящихся, а всех несогласных с линией партии без разбору хватали и моментально отправляли на Соловки. Касалось это, конечно же, и медицины, которая была допотопная: врачи были бездари, работать никто не хотел, везде были очереди, лекарств не хватало, а оборудование в больницах было с прошлого века. То ли дело на Западе — там было все «для людей».

А все потому, что там медицина платная, и за свои деньги клиент вправе требовать наивысшего качества услуг. Наслушавшись подобного бреда, некоторые наши сограждане долго и пронзительно вопили о том, что надо избавляться от социалистической системы здравоохранения, навязанной нам тоталитарным государством, и поскорее переходить на демократическую страховую и семейную медицину, которая основана на эффективных рыночных механизмах.

При этом никто из вопящих ни удосужился поинтересоваться, как же функционирует эта самая семейная и страховая медицина. Поэтому, очень часто люди сталкиваются с массой шарлатанов, которые неплохо зарабатывают на их неосведомленности. И в связи с этим, всегда покупка диплома выгодна тем, кто собрался в наших либеральных условиях вести недобросовестный бизнес.

На сегодняшний день у нас еще продолжает действовать система здравоохранения созданная в СССР, которая, в то время, была признана самой эффективной в мире. Конечно, ее функционирование сейчас оставляет желать лучшего, от старой системы сохранилась только структура, бесплатная медицинская помощь осталась лишь на бумаге в Конституции, но тем не менее врачи оказывают медицинскую помощь, даже с тем мизерным финансированием, которого хватает в основном на зарплату, хоть какое-то питание больных и оплату коммунальных услуг. Почти все медикаменты приобретаются за средства самих больных. Наряду с государственными, вернее коммунальными медицинскими учреждениями появились и частные клиники, для оказания медицинской помощи тем, кто может за это заплатить, но основная масса населения не может себе этого позволить, так как денег не хватает на элементарную оплату жилья и продуктов питания. В этих условиях государство ищет способы максимально сократить бюджетные траты на медицину и удешевить оказание медицинской помощи.

Говорить о введении на данном этапе страховой медицины, когда около 60% экономики находится в тени, а бюджет еле сводит концы с концами, привлекая для этого внешние заимствования, является ненаучной фантастикой. Поэтому правительство пошло по другому пути, стремясь удешевить расходы на медицину, широко пропагандируется институт семейных врачей. Причем жертвой этой пропагандистской кампании становятся вполне здравые люди, не понимая, что квалифицированная медицинская помощь для них и членов их семей станет фактически недоступной. Те остатки советской системы здравоохранения, которые несмотря на все усилия, так и не удалось разрушить за 20 лет независимости, планируется добить в самом ближайшем времени.

Давайте рассмотрим структуру медицинской помощи сейчас и то, что предлагается нам в самом ближайшем будущем.

На сегодняшний день мы имеем первичное звено в виде ФАПов (фельдшерско-акушерских пунктов), сельских врачебных амбулаторий, районных больниц, станций «скорой помощи», поликлиник с участковыми врачами и узкими специалистами, ЦРБ, городские и областные поликлиники и больницы, специализированные диспансеры и центры.

В результате реформы планируется закрыть почти все участковые и районные больницы, до минимума сократить ЦРБ, оставив там только оказание неотложной врачебной помощи, закрыть большую часть поликлиник, оставив вместо них несколько десятков врачей семейной медицины, сельские амбулатории переименовать в амбулатории семейной медицины и в каждую посадить семейного врача. Всю основную квалифицированную медицинскую помощь перенести в несколько ТМО, которые будут находиться в самых крупных райцентрах – одно ТМО на 3-4 района и областных центрах.

Мощная пропаганда рекламирует эти нововведения, как заботу о народе и облегчение людям доступа к медицинской помощи. На деле все получается совсем иначе. Некоторые особо наивные граждане только приветствуют введение семейной медицины, полагая, что уж теперь-то они будут избавлены от очередей в поликлиниках и у одного врача всей семьей смогут получить излечение от всех болезней. Может так бы оно и было, имей наша система образования и финансирование медицины другую форму

Образование

Начнем с образования и подготовки семейных врачей. В развитых западных странах подготовка врача очень длительный и ресурсоемкий процесс. Сначала будущий врач обучается 12 лет в школе или лицее, приобретая необходимый минимум общеобразовательных знаний, затем 6 лет в медицинском институте, после него 3 года резидентуры в какой-нибудь больнице, после чего он обязан несколько лет проработать врачом широкого профиля или семейным врачом, и только после этого еще 3 года подготовки по узкой специальности, например неврологом, кардиологом или хирургом. Как пример – получение медицинского образования в Канаде: процесс превращения в доктора достаточно длительный: университетское образование – 4 года, обучение в медицинской школе обычно длится 4 года, далее интернатура – 3-5 лет в зависимости от специализации. Получается, что общая продолжительность медицинского образования в Канаде составляет 11-13 лет. Медицинское образование в Австралии носит аналогичный характер. По окончании медицинского факультета молодой специалист проходит практику в интернатуре в течение года. Набор врачей-интернов в медучреждения Австралии ограничен и проводится на конкурсной основе. Основные критерии оценки: успеваемость по диплому, рекомендательные письма и личное собеседование. При успешном зачислении врач-интерн поступает на работу, зарабатывая около 35 тыс. AUD в год (по австралийским меркам, низший средний уровень). Как правило, в течение года интерн должен пройти практику по трем медицинским направлениям: терапия, хирургия и неотложная помощь.

После прохождения практики в интернатуре у молодого специалиста есть два альтернативных пути: первый — это продолжить трудиться в госпитале в статусе Resident (Hospital) Medical Officer (RMO/HMO) под руководством старшего врача-специалиста. Заработная плата при этом будет постепенно увеличиваться и через несколько лет составит 50+ тыс. AUD в год. Второй путь — зарегистрироваться при Государственном медицинском совете (State Medical Board) и открыть частную практику. При этом необходимо учитывать, что процедура регистрации в качестве врача независимой частной практики — довольно сложный и длительный процесс, включающий (в зависимости от штата) обучение на курсах повышения квалификации и сдачу экзаменов. На практике же молодые доктора, как правило, продолжают работать в госпиталях еще нескольких лет, в течение которых успевают получить необходимые знания, опыт и собрать документы, необходимые для открытия частной практики. Наконец, проработав несколько лет, лучшие врачи выбирают специализацию и становятся членами профессиональных сообществ, например, Australian and New Zealand College of Anaesthetists (анестезиологи) или Royal Australasian College of Surgeons (хирурги). Специализация обычно проходит без отрыва от основной работы, для этого необходимо закончить ряд курсов и сдать соответствующие экзамены. Заработная плата врачей-специалистов составляет 100+ тыс. AUD в год, при этом они часто совмещают работу в госпитале, частную практику и преподавание.

Теперь, как происходит медицинское образование в Украине. И тут дело не столько в сроке обучения, сколько в мотивации будущих врачей и качестве образования и владения практическими навыками. Я бы разделил всех желающих стать врачами на несколько категорий:

Шалопаи, родители которых решили пристроить свое чадо в любой институт, часто просто в ближайший к дому.

Такие же шалопаи, но их родители либо являются чиновниками от медицины, либо бизнесменами, занятыми в фармации или в производстве и поставке медицинского оборудования. В этом случае детям уготована судьба занять теплое место где-нибудь в министерских кабинетах или фармацевтических фирмах.

Студенты, которые наслышаны о врачах, или смотрели сериалы о медиках и решили попробовать себя в этой роли.

Дети практических врачей, которые имеют представление о том что такое работа врача. Они с детства видели, как папу вызывают среди ночи на ургенцию и он возвращается домой почти через сутки, как мама на выходные приносит с собой домой ворох историй болезней, так как не успевает описать все их в рабочее время.

Врачи первых двух групп, как правило ничего не знают и не умеют. После высиживания диплома они заточены под другие задачи – либо протирать штаны в начальнических креслах, либо заниматься коммерцией. Характерно, что около 30% выпускников медицинских вузов не имеют никакого отношения к практической медицине. И даже если они изъявляют желание заниматься медициной, то после контрактного обучения все стремятся стать гинекологами и хирургами. Вследствие отсутствия государственного планирования, у нас гинекологов и стоматологов на квадратный километр, больше чем всех остальных специалистов, зато педиатров, фтизиатров и рентгенологов не найдешь днем с огнем. Старые специалисты уходят на пенсию, а заниматься непрестижной работой хотят единицы.

Из двух последних групп, как правило получаются в будущем хорошие специалисты, так как они знали к чему нужно быть готовыми, и не ждали звезд с небес от своей работы. Большой негатив в подготовку врачей вносит платность образования, а также стремление преподавателей получить дополнительное вознаграждение за свою работу. К сожалению, нередки случаи, когда обучение сводится к банальной даче взяток за хорошие оценки на экзаменах. Еще одним негативным моментом подготовки врачей является слабость материально—технической базы многих институтов, когда обучении передовым технологиям и методикам проводится приблизительно также, как обучение наших летчиков летать на деревянных самолетиках.

В результате такой специалист оканчивает институт не имея зеленого понятия о своей будущей профессии, и не обладая даже элементарными знаниями медицины. Да не будут на меня в обиде мои молодые коллеги, но в последнее время таких врачей становится все больше, и главной своей целью они ставят вернуть затраченные на обучение деньги, а источником своих доходов естественно считают своих пациентов. Впрочем, при средней зарплате молодого специалиста в 1000 грн., он вынужден поступать, как тот милиционер, которого приняли на работу, а он несколько месяцев не приходил за зарплатой, когда его встретил начальник и спросил, почему он не получает зарплаты сержант ответил, что думал раз дали пистолет, то крутись сам, как можешь. Так и наши молодые врачи, которым дали стетофонендоскоп и бросили без жилья в какой-нибудь город или село. Выкручиваются. как могут, а пациенты вынуждены им в этом помогать. Из всех молодых специалистов, закончивших интернатуру, только около 5% способны к самостоятельной деятельности, еще около 15% могут работать под наблюдением более опытных специалистов. Остальные 80% в лучшем случае нуждаются еще в нескольких годах обучения самым элементарным вещам. Это не старческое брюзжание, все мы когда-то были молодыми специалистами, но у нас был другой уровень подготовки, мотивация приносить людям пользу и квалифицированные старшие коллеги, которые охотно делились своими знаниями и умениями. Сейчас в условиях дикого капитализма, значительная часть врачей постарше, видит в молодых коллегах своих конкурентов, и не очень стремиться делиться с ними своими знаниями.

Работа

Итак, молодой врач, закончивший интернатуру получает специальность семейного врача и отправляется на свой участок. Хорошо, если этот участок расположен в городе и рядом есть кто-то из старших коллег, с кем можно посоветоваться, но зачастую семейные врачи направляются в сельскую местность, где остаются один на один со своими больными, ну разве что еще такая же неопытная молодая медсестра и акушерка, будут составлять ему компанию. Получается ситуация, когда один умеет читать, другой писать, а третьей приятно побыть в обществе образованных людей. Поликлиники частью будут закрыты, а вместо участковых врачей и узких специалистов появятся десятки кабинетов семейных врачей. Вообще-то поликлиника довольно своеобразное медицинское учреждение. Пусть на меня не обижаются поликлинические врачи, но никуда не уйти от факта, что их профессиональный уровень со временем стает ниже. Участковый терапевт или хирург могут быть прекрасными диагностами, и неплохо лечить банальные заболевания вроде ОРВИ, бронхитов, гипертонической болезни, стенокардии, гастритов, хронических панкреатитов и холециститов, но если отсутствует система ротации кадров, т.е., врач поликлиники ежегодно не работает хотя бы месяц в стационаре, то он утрачивает часть своей профессиональной подготовки. Провести сложную операцию, курировать тяжелого больного для них является непосильной задачей. Хотя у врача поликлиники всегда есть возможность отправить неясного больного на консультацию к узкому специалисту: кардиологу, неврологу, эндокринологу, которые принимают больных в соседних кабинетах, а в особо тяжелых случаях тут же отправить больного в стационар. Да и с точки зрения комфортности, работа в поликлинике значительно лучше работы одинокого врача семейной медицины – всегда можно поболтать с коллегами, выпить кофе, перекурить, обсудить свежие сплетни, похвастаться новыми нарядами.

Теперь посмотрим, что представляет из себя семейный врач. Несмотря на то, что в мединститутах созданы кафедры семейной медицины, многие преподаватели этих кафедр не знают толком чему и как они должны обучать студентов, так как дело для нас это новое, да и Болонская система введенная в институтах очень несовершенна. На западе, откуда она к нам пришла уже начинают видеть ее недостатки и постепенно возникает понимание, что от нее следует отказаться. Интернатура и курсы подготовки врачей семейной медицины также оставляют желать лучшего. К тому же, как и большинство нынешних курсов, они сводятся к оплате курсантом своего обучения, нескольким лекциям, а потом явке за удостоверением в последний день. В итоге все довольны – преподаватель получил плату за обучение, а курсанты бумажку, в которой написано, что они стали специалистами. Довольно редко на подобных курсах действительно можно научиться чему-то новому.

И вот молодой семейный врач приступает наконец к своей деятельности. Специальность семейного врача предусматривает, что он должен заниматься лечением всего населения, начиная от новорожденных и заканчивая глубокими стариками, кроме того он должен быть специалистом в следующих областях: неонатология (лечение новорожденных), педиатрия, акушерство и гинекология, терапия, хирургия, травматология, глазные болезни, болезни ЛОР органов, инфекционные болезни, эндокринология, кардиология, неврология, онкология, наркология, фтизиатрия. Как видим получился этакий токарь-многостаночник. Понятно, что зная обо все понемножку невозможно знать ничего хорошо. Впрочем введение стандартов диагностики и лечения позволяет даже сельской медсестре поставить вам диагноз и назначить лечение: «Живот большой — да, по утрам тошнит – да, на соленое тянет – да. Ну значит вы беременны. Так я же мужчина. Ничего не знаю, здесь так написано».

Мода на стандарты пришла из США, где профессия врача становится все более опасной с точки зрения ответственности перед судом за неправильно выставленный диагноз, назначенное лечение и его последствия. Несмотря на введение стандартов в Штатах происходит 98 000 смертей ежегодно из-за врачебных ошибок, 20 млн. пациентов получают противоречивую информацию о лечении в различных учреждениях.

В Великобритании ежегодно отмечают около 850 000 случаев серьезных нежелательных проявлений врачебных вмешательств, половину которых можно было бы предотвратить. А в Германии и некоторых других странах от них по этим же причинам уже отказываются.

Если придерживаться стандартов, то далеко не каждый пациент осилит в финансовом отношении все необходимые анализы и обследования на медицинском оборудовании. Знаете ли вы, что обследование на томографе стоит сегодня 400-600 грн, а биохимический анализ крови – 80 грн? И доктор не вправе не назначить такие обследования, если они прописаны в стандартах, хотя не всегда в них есть необходимость. К тому же в стандартах лечения очень заинтересованы фармацевтические фирмы, которые лоббируют свои препараты, хотя их может заменить более дешевый и эффективный аналог. Тем не менее, чья-то «светлая голова» в нашем Минздраве определила, что неправильное лечение и врачебные ошибки, , нехватку лекарств и судебные иски в отечественной медицине можно победить стандартизацией. Приказ о введении единых для всей страны порядка оказания медицинской помощи и стандартов лечения вступил в силу. Введение страховой медицины не намного улучшит качество лечения. Решение относительно лечения пациента принимает не столько доктор, сколько страховая компания, пытаясь максимально удешевить этот процесс. По каждой мелочи приходится спрашивать разрешения у страховой компании. Постоянно приходится доказывать, что ты не верблюд и назначаешь действительно крайне необходимый препарат.

Нет, лет через 10-15 работы такой доктор обучится многому, но за это время у него образуется изрядное кладбище. Слишком уж дорогая цена получается за приобретение необходимых знаний и навыков. К тому же в амбулатории семейного врача должно быть медицинское оборудование: кардиограф, аппарат УЗД диагностики, фиброгастородуоденоскоп, рентген аппарат, ну и небольшая клиническая и биохимическая лаборатория с подготовленным лаборантом, аптека с набором всех необходимых медикаментов. Кроме того необходима машина для обслуживания вызовов с шофером и бензином, оргтехника, компьютер с выходом в Интернет, мобильная или в крайнем случае обычная телефонная связь. Угадайте с первого раза, будет ли все это в распоряжении семейного врача, а если даже будет, то какого качества будет вся эта аппаратура и сколько денег можно отмыть на оснащении каждой амбулатории семейной медицины.

Теперь на участке нашего новоиспеченного специалиста, в зависимости от его расположения, имеется от 800 до 3 тыс. пациентов разных возрастов, которых он должен не только лечить, но и заниматься медицинским просвещением, профилактикой заболеваний, вакцинацией, и при этом вести всю документацию, ежеквартально писать и сдавать отчеты, встречать и провожать различные комиссии бездельников из руководящих органов, которые будут каждый месяц мотать ему нервы и находить кучу недостатков.

Вот теперь, те из больных, кто раньше сетовал на очереди в поликлиниках, необходимость сдавать анализы и проходить флюорографию, сполна оценят все прелести семейной медицины. Молодой специалист, которому еще нужна нянька и ежедневная порция манной каши, становится вершителем судеб тысячи людей от 0 до 100 лет, при этом ближайший коллега находится на расстоянии 50 км. ЦРБ сокращена до минимума, в ней оказывается только неотложная помощь, а до ближайшего ТМО 70-100 км. Самые опытные врачи увидев все это откроют частную практику, часть уйдет на пенсию и в результате этой медицинской реформы больные, как всегда останутся заложниками ситуации. Те, у кого есть деньги смогут обратиться в частные клиники или к частным врачам, а всем остальным достанется «скорая помощь» с анальгином и димедролом и семейная медицина с ничего не знающим и не умеющим молодым доктором.

Отдельная проблема – частные клиники. Для многих из них стандарты – это настоящее Эльдорадо! По данным специалистов, сегодня в Украине каждый пятый частный медицинский центр ставит своим пациентам заведомо ложные диагнозы, чтобы потом назначить дорогостоящее лечение.

И напоследок байка от одного из жителей демократической западной страны:

«Как-то у одного господина спросили, почему он не употребляет выписанные ему лекарства. На что он ответил, что он регулярно ходит к врачу, который выписывает ему рецепты на лекарства. Он, конечно, за это платит врачу соответствующий гонорар, ибо врачу нужно за счет чего-то жить. Далее он покупает эти лекарства у аптекаря, ибо и у аптекаря есть маленькие дети. Потом он приходит домой и выбрасывает эти лекарства, так как он тоже хочет жить».

Спасайся кто может от нашего светлого будущего. Желаю вам никогда не болеть, потому что самое пустяковое заболевание в новых условиях, может привести к непредсказуемым последствиям.