Медична реформа. Аналіз останніх подій

Серйозність намірів уряду Гройсмана легітимізувати «реформаторські» напрацювання єдиного і незмінного джерела української медичної політики – міністерства фінансів, стало каталізатором небувалої донині медійної активності як медичної, так і парамедичної спільноти.

Україна не була б Україною, якби злу не допомагали боротьбою борці зі злом, а добру не допомагали сили зла, коли уже все стає дуже погано

Ситуація навколо «реформаторського» пакету чимось нагадує атмосферу напередодні президентських виборів країни – періоду, коли сторона, яка володіє адміністративним ресурсом примушує публічно висловитись на підтримку провладного кандидата залежних від себе структур та осіб. Цей час є також благодатний для людей, які намагаються отримати кар’єрні чи інші дивіденди від правильного політичного позиціонування, або просто хочуть нагадати про себе. Якщо ж замовником президентської кампанії є уряд іншої країни, то агітаційні матеріали на підтримку кандидата можуть з’являтися на чужих телеканалах або вулицях (президентські вибори 1994 та 2004 років).

Щось дуже подібне відбувається і навколо голосування за медичні законопроекти. Так на підтримку медичних «реформ» на прохання МОЗ уже висловились різноманітні громадські організації та сам доктор Комаровський, засвідчили свою повагу ідеям удосконалення системи охорони здоров’я колишні міністри охорони здоров’я Микола Поліщук та Василь Князевич, а також постраждала особа від «політичних» репресій в медицині Микола Проданчук. І, що саме головне, не змогли залишитись непомітними у цій ситуації спонсори медичної реформи в Україні – іноземні донори та різні зацікавлені особи. Різниця лише у тому, що на відміну від періодів обрання вищої політичної влади в Україні, «стурбованість та глибоку занепокоєність» висловили не московські політтехнологи на зразок Гліба Павловського, а світова парамедична бюрократія, зокрема, такі особи як Ніл Вокер – координатор Системи Організація Об’єднанних Націй в Україні та Посол Хюґ Мінґареллі – голова Представництва ЄС в Україні, який представив спільну заяву представництва ЄС та ВООЗ щодо підтримки реформування системи охорони здоров’я. На думку цих поважних осіб Уряд країни, який вводить абонплату на газові прилади і знаходиться у постійному пошуку нових механізмів пограбування власних громадян, паралельно дбає про їх медичне забезпечення.

Безперечно ті аргументи, які наводить Ніл Вокер, обгрунтовуючи необхідність медичних реформ, лише підтверджують давні підозри щодо елементарної порядності світової бюрократії (на думку пана Вокера Україна витрачає на медичну допомогу більше ніж Польща та Румунія – 7,4% проти 6,7 та 5,3% від ВВП відповідно ). Але як поєднати в голові слова підтримки медичних реформ висловлені Главою і Отцем УГКЦ Блаженнішим Святославом  з абсолютно обґрунтованими звинуваченнями у антигуманності цієї реформи, озвученими деякими колишніми представниками «злочинної влади» – відповісти складно.

Але Україна не була б Україною, якби злу не допомагали боротьбою борці зі злом, а добру не допомагали сили зла, коли уже все стає дуже погано.

Ситуація як склалася в медичній сфері, ще ніколи не була такою важкою, складною та заплутаною як сьогодні. У значній мірі цьому сприяє прийняття закону 2309-д «про автономізацію». З одного боку цей закон об’єднав добро і зло в єдине ціле, з іншого – він відкриває можливість органам місцевої влади здійснення дій під власну відповідальність в умовах нечесної безвідповідальної державної політики Уряду.

Прийнятий 6 квітня Верховною Радою України у другому читанні законопроект «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я», його ще називають «законом про автономізацію», який став результатом запеклої дворічної боротьби профільного комітету Верховної Ради України з міністром Квіташвілі та недоміністром Супрун є абсолютно достатнім для реалізації прихованих намірів Уряду спрямованих на зняття з себе відповідальності там, де вона має бути.

Значення законопроекту «Про державні фінансові гарантії щодо надання медичних послуг», який насправді ніяких гарантій не надає, у процесі руйнації системи державних зобов’язань в медичній сфері є другорядним. Якщо лідери парламентського комітету з питань охорони здоров’я ще не почали боротьбу із цим законом, то без сумніву скоро її розпочнуть. Результат цієї боротьби буде приблизно таким самим, як і з проголосованим законом 6 квітня.

Перша проблема виникає при намаганні якось трактувати факт об’єднання зусиль навколо «автономізації лікарень» двох ворогуючих сторін – парламентського Комітету з питань охорони здоров’я та МОЗ. Прихильників реформ продуктивне голосування в парламенті надихає на переможні реляції з приводу порозуміння в ім’я суспільного блага, противників реформ навпаки – провокує до огульної критики політичної еліти. Особливо небезпечне останнє, оскільки залишає без орієнтирів органи влади на місцях. Саме їм доведеться приймати рішення, часто під тиском Центру, адже добровільність автономізації нікого не повинна вводити в оману. Тому ситуація, що склалася в медичній сфері вимагає ретельного аналізу і правильної оцінки. Такий підхід дасть змогу не помилитись при прийняті рішень або ж здійсненні вибору, кожному на своєму рівні.

Історія питання автономізації бере свій початок приблизно з 2007-2008 років, коли виникла ідея перетворення бюджетних установ, якими є українські лікарні, у некомерційні комунальні підприємства. Ідеологами такого перетворення ставилася задача під ширмою самоврядування та можливості залучення позабюджетних коштів, які чомусь вирішили назвати інвестиціями, дозволити лікарням офіційно «добирати» від пацієнтів необхідні кошти для їх лікування. При цьому ніхто не збирався конкретизувати та обґрунтовувати суму яка надається державою. Збиралися назвати суму, яку має доплатити пацієнт. Така собі доплата до невизначеності. Ну, наприклад, за пологи треба доплатити 6 тис грн., за грижопластику – 8 тис грн..

Існує така думка, що в Україні завжди була і є юридична можливість змінити організаційно-правову форму закладів охорони здоров’я, залишаючи їх у власності держави й водночас надаючи їм можливість «заробляти на себе». Теоретично, мабуть, така опція є, але реалізація її є безсенсовою, оскільки 49 стаття КУ напряму забороняє брати гроші за медичну допомогу з громадян в закладах державної та комунальної форм власності. Тобто зміна організаційно-правової форми нічого не дає, і наприкінці двотисячних це розуміли. Тому в ті часи зосередилися на іншому напрямку – пошуку медичної діяльності, яка не підпадає під термін «медична допомога» й може бути розцінена як медична послуга – така собі медична розвага, або добровільна необов’язкова дія за згодою сторін за яку можна брати гроші. З метою надання визначення поняттям «медична допомога» та «медична послуга» нація мобілізувала свій найкращий інтелектуальний потенціал, але так нічого і не змогла вигадати.

Проте провал в мислительній діяльності дав свої результаті у оперативно-пошуковій роботі, – національні медичні інтелектуали, не зумівши від’єднати медичну допомогу від медичної послуги таки відшукали діяльність, яка підпадає під категорію «розваги в закладах охорони здоров’я», за які з чистою совістю можна брати гроші з пацієнта і не червоніти. На їх думку, добровільною, необов’язковою дією за згодою сторін або медичною послугою є медицина складних та медицина надскладних випадків. В нашій країні вони відома під термінами «вторинний рівень медичної допомоги» та «третинний рівень медичної допомоги» і зашифровані хитрими дефініціями, щоб ніхто не зрозумів про що йдеться насправді. Цю допомогу надають спеціалісти або в стаціонарі, або у поліклініці. Якщо говорити ще простіше, то медична допомога на вторинному рівні призначена тією самою медичною послугою, яку так довго шукали й так і не змогли чітко визначити.

Таким чином, власне медичною допомогою в нашій країні визнано медицину простих випадків, котра більше відома під назвою «первинний рівень медико-санітарної допомоги». Хвороби на первинному рівні лікуватимуться спеціальними дешевими, але надзвичайно ефективними медикаментами (на вторинному рівні таких немає, там виключно дорогі і малоефективні), спеціальними лікарями, які знають все й називаються сімейними лікарями — лікарями загальної практики. Ці лікарі відібрані по спеціальній новій методиці, яка запроваджена у медичних університетах. Методика називається «рейтингування», і дає можливість відібрати найгірших студентів і примусити їх до виконання важливої соціальної місії – імітувати турботу та лікування людей.

Дуже цікаво, що для надання медичної допомоги держава прийняла рішення про перетворення у адміністративний спосіб найманих бюджетних працівників у приватних підприємців. Для чого бути приватним підприємцем, аби безкоштовно лікувати бідних людей за бюджетні кошти, в Україні пояснити не можуть. Навіть більше – немає людини, яка хоча б задала таке запитання.

Після того, як були намацані потрібні орієнтири в питаннях реформи охорони здоров’я, нова команда президента Януковича у 2011 році під керівництвом Ірини Акімової за наукової підтримки Валерії Лехан приступила до реалізації Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві». Виконання цього закону розпочалося виключно після добровільної його підтримки обласними радами та містом Києвом. Відповідно до цього документу було проведене роз’єднання первинного рівня медичної допомоги від вторинного, ліквідована дільнична педіатрична служба, створені лікарі так званої загальної практики і таке інше. Буде доречно повідомити, що подібні дії були проведені паралельно по всій країні без будь-якого законодавчого забезпечення, а підсумки реформи у «пілотах» не підведені ніде.

Таким чином, роз’єднанням рівнів медичної допомоги політичною владою були закладені основи для введення медичної послуги де-факто і часткового нівелювання статті 49 Конституції України.

Завершення цього етапу співпало з Революцією Гідності, яка стала потужним каталізатором продовження процесів «удосконалення» системи охорони здоров’я. Користуючись сприятливою соціально-політичною кон’юнктурою вища політична влада країни вирішила завершити процес нівелювання статті 49 КУ шляхом повернення до питання перетворення лікарень з бюджетних установ на некомерційні комунальні підприємства, після чого положення статті Основного Закону «У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» перетворились би на звичайну декорацію. Заклади ніби і комунальні, але уже не бюджетні установи, і місця для медичної допомоги в них залишилось дуже мало.

З метою реалізації цього грандіозного проекту президент країни Порошенко запросив на посаду міністра охорони здоров’я громадянина Грузії Сандро Квіташвілі – історика за освітою, людини, яка мала досвід проведення такої «спецоперації» у себе на батьківщині. Однак, напевно у силу масштабності мислення, грузинський фахівець заклав у запропонований законопроект опції банкрутства та приватизації лікарень, що й стало причиною провалу спецоперації з трансформації закладів охорони здоров’я.

Зрив «реформ» відбувся завдяки пильності двох народних депутатів – Олега Мусія та Ольги Богомолець. При чому слід відзначити, що на відміну від Олега Степановича, який помітив лише спроби розбазарювання та приватизації медичної власності, Ольга Вадимівна чітко зазначила, що реформи в медицині необхідно починати зі створення протоколів лікування, тарифікації медичних послуг та формування під отримані тарифи бюджету охорони здоров’я.

Однак, незважаючи на оголошені правильні пріоритети, після дворічної «виснажливої» боротьби пані Богомолець та очолюваний нею профільний комітет реалізує проект Банкової, тільки у лайт-версії: закон почне діяти лише через півроку з моменту його публікації; рішення про автономізацію приймається на розсуд органів місцевого самоуправління; не обов’язково проводити оцінку активів тощо.

Непослідовність дій до задекларованих позицій, прихованість чи невизначеність намірів є візитною карткою української політики. Все це абсолютно може бути актуальним у поведінці лідера комітету з питань охорони здоров’я, але абсолютно очевидним мотивом прийняття законопроекту 2309-д є необхідність Ольги Вадимівни нарешті показати результати своєї роботи. Вся справа у тому що нічого іншого ніж те, що потрібно справжнім замовникам медичної реформи — мінфіну, президенту та прем’єр-міністру — провести через парламент просто неможливо. Закон «про автономізацію лікарень» це все, що можна було записати собі в актив як проведену роботу. Наступним етапом політичної діяльності народного депутата Богомолець буде переосмислення та каяття, таке саме як каяття за закон про закупівлі лікарських засобів через міжнародні організації, але буде уже пізно, і ніяка лайт-версія автономізації не врятує вітчизняну медицину.

Всі знають, що заклади охорони здоров’я в Україні є власністю громад. Але мало хто враховує якість депутатського корпусу на місцях та ту обставину, що некомерційні комунальні підприємства тільки називаються некомерційними. По закону, принаймні так було донедавна, вони не просто можуть, але і повинні отримувати прибуток, який лише не може розподілятися у вигляді дивідендів. Якщо хтось не знає як працює некомерційне підприємство, може поцікавитись планами на прибуток в стоматології.

Ідея з запровадженням некомерційних комунальних підприємств розрахована на комерційний та корупційний інстинкт місцевих політичних та медичних еліт. І це важливо розуміти. На сьогодні дуже важко примусити до дії органи місцевого самоврядування та керівників лікарень, якщо така дія не матиме фінансового сенсу. Місцеві еліти, перетворюючи бюджетні установи на підприємства, бачать в них осередки отримання законних прибутків, які можна освоїти у незаконний спосіб.

Головних лікарів не лякають ніякі конкурси, спостережні та опікунські ради. Конкурси і контракти для них були завжди, а всілякі ради вони теж переживуть. Саме тому медичні управлінці у своїй більшості підтримують автономізацію. У цій схемі їх приваблює опція законної роботи з пацієнтами та абсолютна влада над підлеглими. Абсолютно не можливість перекинути кошти зі статті «комунальні платежі» на статтю «медикаменти» збуджує їх уяву.

При цьому нікого не повинні вводити в оману якісь там стимули від Києва. По-перше, ці стимули короткочасні, по-друге, пора вже нарешті зрозуміти, що держава в нашій країні стимулює. В медичній сфері вона стимулює процес перекладання зобов’язання по капітальним та операційним видаткам на плечі громад, обмежившись бутафорним відшкодуванням медичної послуги. «Плечі громад» – це кошти пацієнтів при співоплаті. Ці кошти мають піти не до кишені лікаря-хабарника, а на розвиток лікарні.

Проте мало хто враховує соціальні наслідки такого ноу-хау. По-перше, лікарі не просто не отримують ніякої свободи – вони повністю потрапляють у залежність до головного лікаря з необхідністю платити за контракт щороку там, де для цього є ринкове підґрунтя. По-друге, офіційність співоплати не лише не полегшує життя пацієнту, але й не вирішує проблему неформальних платежів і як мінімум не здешевлює послугу. Той, хто захоче лікуватися по «закону» отримуватиме гіршу якість та гірше ставлення. Невипадково одночасно з промоцією «новацій» розпочато потужну піар-компанію щодо лікарів-хабарників та повсякчас робиться акцент на тому, що ми приречені на боротьбу з цим явищем. Звісно, приречені, адже нічого не планується робити з підґрунтям лікарської корупції – злісною неоціненністю праці лікаря та його залежністю від керівництва.

Втрата прибутків лікарів – неминуча. Вона відбудеться внаслідок візуалізації неформальних платежів частини медиків, з якими не погодиться немедична бюрократія районних центрів та містечок, а також місцеве населення. Лікар в нашій країні може виживати лише в умовах прихованої оплати праці. До того ж місцевій еліті потрібний бідний, залежний та покірний лікар. Працівники комунальних підприємств ніколи не ставали заможними та, головне, щасливими людьми.

Отже, зі сказаного випливає, що в медичній сфері ми маємо дві проблеми: 49 статтю КУ, яка забороняє лікувати за гроші у закладах державної та комунальної форми власності, та брак фінансів на те, щоб ця стаття дійсно працювала.

Для їх вирішення держава обрала наступний спосіб – не втручаючись в тіло Основного Закону країни дозволити лікарням брати гроші за лікування.

Сьогодні в медичній сфері почало з’являтися чимало пристойних аналітичних матеріалів, до яких, однак, висувається стандартна претензія: а що ви пропонуєте?

Передусім ми пропонуємо зрозуміти філософію 49 статті, яка закладена у 1996 році. На нашу думку ця філософія є наступною: медична діяльність походить із гуманних устремлінь людини і суспільства й тому не може бути комерційною; хвороба – це горе і страждання й тому нікому не дозволено оголошувати ціну за лікування та відмовляти у лікуванні у разі відсутності грошей у громадянина. Головним об’єктом уваги та турботи в медичній сфері є пацієнт. Задля нього держава виділяє частину коштів зібраних у вигляді податків, які ідуть на будівництво лікарень, розвиток фармацевтичної промисловості, навчання та виховання (!) кадрів, оплату роботи медичних працівників, медикаментів та медичного обладнання, комунальних платежів, утримання інститутів примусу та покарання для порушників суспільного договору. Лікар – це соціальна позиція для розвитку і жертовності, а не точка для продажі своїх здібностей за винагороду. Гарантом таких встановлених правил є держава.

Наступним кроком нашої пропозиції є пропозиція суспільству дати відповідь на запитання щодо претензій до 49 статті КУ у кого такі є, звичайно:

Медична діяльність більше не походить з гуманних устремлінь людини?
Медична діяльність – це звичайна комерційна діяльність яка здійснюється з метою отримання прибутку?
Страждання при хворобі – це випробування для людини, яке вона має перенести самотужки виходячи з наявних у неї ресурсів?
Хто є головним об’єктом уваги – пацієнт чи лікар?

Безперечно, у кожної людини є своя відповідь на ці запитання. Ми ж пропонуємо власну. Медична діяльність – це особливий вид комерційної діяльності, який вимагає особливих моральних якостей від суб’єкта його проведення, як то емпатія, чесність, працездатність. Хвороба – це духовне та матеріальне випробування для людини, яке він проходить самостійно. Однак суспільство, в особі вищої політичної влади, виходячи з відчуттів співстраждання, сумління, сорому, допомагає людині, яка проходить випробування хворобою, матеріально, встановлюючи суму відшкодування за лікування. Головним об’єктом уваги суспільства є не пацієнт, а людина праці і духу, яка береться за винагороду, яку вона озвучує самостійно, допомогти пацієнту і несе за це всі види відповідальності встановлені суспільством. Держава є гарантом виконання цього договору.

Тобто ми хочемо сказати, що від держави не вимагається обійти статтю 49 КУ, від неї вимагається дати відповіді на запитання щодо розуміння справедливості у медичній сфері. Уже сам факт не бажання представити нову редакцію статті 49-ї із намаганням її обійти свідчить про нечесність та недобрі наміри вищої політичної влади країни.

Аналізуючи дії держави в медичній сфері держава нам дає наступні відповіді на поставлені питання. Медична діяльність – це особливий тип підпільної комерційної діяльності, який експлуатує людську безвихідь. Людина, яка займається таким ремеслом має бути розумною, цинічною та брехливою. Держава гарантує вільний розвиток такого виду підприємництва, якщо лікар забезпечуватиме соціальний спокій в країні, постійно сприятиме зниженню бюджетних витрат на медицину і збільшуватиме надходження до державної скарбниці. Державі не цікавий ні лікар, ні пацієнт. Ціну на лікування встановлює держава.

Безперечно, маючи такі відповіді і сповідуючи таку філософію, держава нам ніколи не запропонує нову редакцію статті 49 Основного Закону України, і ми постійно бачитимемо лише спроби обійти існуючу.

Наступна пропозиція стосуватиметься фінансового питання. Воно є самим чутливим і предметом постійних маніпуляцій. В Україні на законодавчому рівні має бути встановлений відсоток від ВВП, який виділятиметься через бюджет на медичну сферу. Ми пропонуємо цифру у 6% від ВВП попереднього року. Це дуже невелика цифра, враховуючи наявність тіньового ВВП та фіскального відсотку ВВП в Україні. Для порівняння фіскальний відсоток ВВП у США майже вдвічі нижчий від українського показника, а бюджетних коштів на медицину у відсотках від ВВП США виділяє вдвічі більше, – з 16-17% витрат від ВВП – 6% покривається бюджетними коштами. В нашій країні співвідношення складає 7,5% та 3% від ВВП, відповідно. Все це наочно показує відсоток співучасті пацієнта – до 65%. При цьому чимала кількість населення перебуває поза доступністю до медичної допомоги та навіть не звертається по неї через брак коштів. Дивним лише залишається намагання держави при таких показниках примусити лікуватися пацієнта там де подобається їй, а не пацієнту, тобто на первинному рівні,.

Адаптація медичної сфери до реалій життя здійснюється запровадженням формули: ціну формує ринок, держава повідомляє відсоток відшкодування. Цей відсоток водночас використовується для оплати послуг у державних лікарнях як «справедлива» ціна. Наприклад, вартість апендектомії 12 тис грн., відсоток відшкодування – 90%, фінансування апендектомії в державних лікарнях 10 800 грн тощо.

Реалізація запропонованих пропозицій переверне ситуацію в медицині з голови на ноги та дозволить, нарешті, не просто безкінечно боротися з корупцією, а позбавитися її як явища. Повернення моральності та прозорості у відносини пацієнт-лікар-держава стане додатковою нагородою, чи навіть краще – досяжною метою.