Реформа охорони здоров’я: «вісті з полів»

Якщо в товаристві медичних світил з’явиться молодий науковець з малою дитиною у якої нежить, то це стане гарним приводом обговорити останні рандомізовані дослідження з лікування риніту, але гарантовано ніхто не здогадається витерти дитині носа. Часто такі елементарні «ідеї» як механічно прибрати соплі, котрі заважають дихати приходять у голову людям, яким не притаманний науковий спосіб мислення.

В рамках обговорення експертами, громадськими активістами та журналістами запровадження нових принципів фінансування первинного рівня медичної допомоги викрито багато недоліків, але чомусь нікому не прийшло у голову 370 грн помножити на кількість населення України. До цього додумався звичайний коментатор, який переглянув відео прес-конференції на «YouTube»: «Лікуємося по-новому: для чого Супрун відміняє діагнози і відправляє українців до сімейних лікарів» .

Отже, невідомий глядач 370 грн – мінімальна ставка фінансування одного пацієнта на первинному рівні медичної допомоги – помножив на 40 млн населення і отримав 14, 8 млрд грн. Анонсований «безпрецедентний» бюджет «первинки» дорівнює 13,5 млрд грн.  Нестиковка, як бачимо, – 1,3 млрд грн. (14,8-13,5=1,3 млрд). Якщо13,5 млрд грн. розділити на 40 млн населення, то вийде 337,5 грн. Тобто 337,5 це навіть не міні малка у 370 грн.

Але «макроекономічна» невідповідність – це лише видима частина айсберга. Підводна частина фінансових нестиковок ще цікавіша.

Почну з того, що у гонитві за «деклараціями» та «автономізаціями» МОЗ не зупиняється у заохоченнях. Ці заохочення уявляють собою корегувальні коефіцієнти, які майже щомісяця зазнають змін. Так, для дітей віком до 5 років корегувальний коефіцієнт з «2» трансформувався у «4», тобто за декларацію з дитиною віком до 5 років з бюджету до лікувального закладу має надійти 1480 грн. Напевно, хтось нарешті доніс інформацію, що головними відвідувачами центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) та амбулаторій є діти. За дитину від 5 до 17 років призначається «винагорода» 814 грн (коефіцієнт також збільшився до 2,2). Пацієнти віком 40-64 роки для лікаря це 444 гривні на рік при коефіцієнті — 1,2. За людей старше 65 доктор отримає 740 грн . Всі ці постійно зростаючі коефіцієнти, безперечно, надихають, але хто за це все заплатить, якщо все скласти докупи?

Почнемо з дітей. За даними статистики станом на 2017 рік дітей віком до 5 років в Україні – 2, 222 млн :

• 0-1 рік – 394 тис
• 1-2 роки – 408 тис
• 2-3 роки – 462 тис
• 3-4 роки – 471 тис
• 4-5 років – 487 тис

Дітей віком від 5 до 17 років – 5,387 млн

• 5-6 років – 470 тис
• 6-7 років – 465 тис
• 7-8 років – 479 тис
• 8-9 років – 477 тис
• 9-10 років – 441 тис
• 10-11 років – 431 тис
• 11-12 років – 398 тис
• 12-13 років – 400 тис
• 13-14 років – 382 тис
• 14-15 років – 365 тис
• 15-16 років – 351 тис
• 16-17 років – 362 тис
• Старші 17 років – 366 тис

Множимо 2,222 млн дітей віком до 5 років на 1480грн і отримуємо 3,288 млрд грн..

Потім множимо 5,387 млн дітей віком від 5до17 років на 814 грн і отримуємо 4,385 млрд грн..

Додаємо 3,288 млрд грн. до 4,385 млрд – виходить 7, 67 млрд грн.. Це кошти, які потрібні тільки на дитяче населення.

Тепер перейдемо до старшої вікової групи – тих, кому за 40, але ще немає 65 (коефіцієнт 1,2), а також тих, кому 65 і старше (до 90 років), – за кого держава платить подвійний тариф. Перших у країні 14, 65 млн., других – 6,837 млн. Множимо 14,65 млн на 444 грн. та 6,837 млн на 740 грн. Виходить 6,5 млрд грн.. та 5,06 млрд грн. відповідно. Разом: 11,56 млрд грн..

Залишається група самих здорових людей, яка обслуговується за базовим тарифом – 370 грн. Для того, аби її порахувати від 40 млн віднімаємо 29,096 млн (2,222млн+5,387млн+14,65млн+6,837млн) і отримуємо 10,904 млн. Множимо на 370 грн і бачимо 4,034 млрд. грн..

Таким чином, загальний кошторис первинної медичної допомоги має складати 7,67+6,5+5,06+4,034= 23,26 млрд. грн, тоді як бюджетних коштів є всього 13,5 млрд грн.

Зауважу, реформатори гарантують всім без винятку безоплатну медичну допомогу на «первинці» особисто від себе, ну і Конституцію України поки ніхто не скасовував. Це означає, що гроші мають бути асигновані на всіх. Але насправді, як ми бачимо, бюджет «первинки» не сходиться мінімум на 9 млрд грн., або на 40%. Також зауважу, що все це відбувається у рамках реалізації політики визначеності, впровадження якої нібито заважає невизначеність 49 ст КУ. Ну і дуже хочеться нагадати, що прийнятий Верховною Радою України закон має промовисту назву «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» .

Далі – цікавіше. За прогнозами заступника міністра Павла Ковтонюка, які він озвучив на сторінках видання «LB», у 2018 році близько 30% пацієнтів підпишуть декларації з сімейними лікарями. Нескладно передбачити, що у 30% потраплять практично усі діти віком до 5 років, а також  хворіючі пенсіонери – громадяни віком старші за 65 років. Разом усіх – малих та старих – 9 млн осіб. Вони заберуть 8,3 млрд грн. бюджету «первинки». Решта 5,2 млрд (13,5 віднімаємо 8,3) дуже ріденько розійдуться між дітьми старше 5 років та громадянами молодше 65 років.

На запитання як будуть розподілені решта коштів від 13,5 млрд грн., а це з урахуванням тодішніх корегуючи коефіцієнтів орієнтовно б склало 6-7 млрд грн,  Павло Ковтонюк сказав, що їх планується роздати амбулаторіям та ЦПМСД з розрахунку 240 грн за пацієнта за старою схемою – подушним фінансуванням. Але так бачилося у лютому. Очевидно задавши собі запитання: а у чому суть таких дій і де тут «реформа»? – в МОЗ вирішили 40% неосвоєної суми перерозподілити за допомогою корегуючи коефіцієнтів, де-факто, перейшовши від фінансування «душі» до фінансування реального пацієнта. А це означає що, виходячи з правил встановлених на травень поточного року, нічого роздавати не доведеться. Не доведеться, тому що гроші забрали у «душі» та віддали  пацієнту. Еволюція цього процесу протягом року виглядала так: 240 грн → 370 грн →740 грн → 1480 грн.

Перехід від 240 грн до 1480 зроблений для того, аби вибити грунт з під ніг критиків цифри «240». З цим Уряд, як ми бачимо, впорався. Але тепер постало питання оплати здоров’я тих, кому від 18 до 39 років. Для них цифра «240» перетворилася у «0». У цьому і полягає суть переходу фінансування від подушної моделі до моделі «гроші ходять за пацієнтом».

Що важливо розуміти? Де-факто, на вікову групу від 18 до 39 років грошей не передбачено взагалі, а на вікову групу від 40 років до 65 та дітей від 6 до 17 років кошти закладені близько половини від задекларованих. Розрахунок держави полягає у тому, що ці люди ніколи не прийдуть до лікаря.

Що це змінить для пацієнтів, які підписали декларації? У кращому випадку нічого не змінить. У гіршому, коли головні лікарі та ФОП-и будуть формувати свої зарплати за рахунок заощаджень на лабораторних тестах вони не отримають навіть того, що мали.

Що це змінить для лікарів первинного рівня? Ті лікарі, котрі підпишуть 2 тис декларацій зможуть розраховувати на профіт, якщо домовляться з головним лікарем ЦПМСД або з місцевою владою. Близько 50% «сімейників» при такому розподілі коштів взагалі, або майже, залишаться без будь-яких ресурсів. Ніяких 240 грн за старою моделлю ніхто не отримає. Їх просто не існує. А якщо якісь кошти з 13,5 млрд грн. і залишаться, то це явно не буде 240 грн за особу і получать ці кошти далеко не усі. У такий спосіб держава приведе у відповідність кількість сімейних лікарів до кількості бідних громадян, котрі користуються послугами сімейної медицини. Більшість ескулапів у великих містах «дифузно розсмокчуться».

Існує думка, що все пройде тихо і безшумно. Принаймні на це розраховує Уряд. Але не так все просто. За кілька місяців підписної компанії може з’ясуватися, що всі 42 млн українців уклали декларації зі своїм лікарем. Перші «ластівки» уже пролітають. Зокрема Уляна Супрун на своїй сторінці «Фейсбук» нарешті припинила писати про сидіння на холодному бетоні. Примусило її відійти від «науки» та «доказової медицини» серйозні проблеми пов’язані з нечесною діяльністю при підписанні декларацій. «Недоміністру» стало відомо про випадок, коли людина прийшла до медичного закладу, щоб формалізувати стосунки з лікарем, якого обрала, проте виявилося, що в електронній системі охорони здоров’я вже містяться її персональні дані та декларація, яку вона ніколи не підписувала.

На думку пані Супрун це є шахрайством з метою заволодіння державними грошима і вона погрожує кримінальною відповідальністю, а також повідомляє, що перед початком виплат, працівники Національної служби здоров’я уважно вивчатимуть всі декларації, які надійшли від медзакладів. Якщо вони стикатимуться з подібними ситуаціями й від медзакладів не буде надано розумних пояснень – Служба передаватиме заяви до компетентних органів.

Гнів пані Супрун можна зрозуміти, одне питання коли вона дурить лікарів, а зовсім інше, коли лікарі дурять її. Одне питання, коли вона збирає по всьому світу за бюджетні мільярди фармакологічне  сміття, яке надходить з 1,5 річною затримкою, а зовсім інше питання, коли хтось намагається за допомогою 740 бюджетних гривень збільшити собі зарплату.

Цікаво, що «в.о.» міністра закликає громадян, котрі зіштовхнулися з таким випадком, повідомляти у МОЗ на… обраного для себе лікаря. А МОЗ уже розбереться з порушником. Мінімум – накаже його фінансово, мабуть, для того, щоб зробити лікаря більш прихильним до пацієнта.

Але поки Уляна Супрун нервує, заступник міністра Павло Ковтонюк з непідробним оптимізмом інформує громадськість про позитивну динаміку підписання декларацій. Безперечно, і у МОЗ, і тим більше у Мінфіні  нервово спостерігають за зростанням кількості підписаних папірців. Якщо їх кількість досягнені 12 -15 млн переможні реляції зміняться на масові погрози розібратися, адже, перефразовуючи відомого радянського коментатора Ніколая Озєрова: така реформа їм не потрібна.