Здравоохранение в Украине — что делать

В предыдущих текстах мы уже достаточно поговорили о положении дел с нашим здравоохранением. Начиная от критики текущих попыток его реформирования и причин, почему эти попытки именно такие, и заканчивая подробным описанием групп заинтересованных лиц. Включая взгляд на медицину как на рынок труда и много еще чего, с более-менее подробной остановкой на планах по созданию «солидарной системы медицинского страхования», интересах частных клиник и вскользь упомянутыми проблемами с наукой и образованием. Не обошли вниманием «большую фарму», проблему гонки технологий и их стоимости в медицине, и что с этого всего местным властям. Обращались мы и к опыту Канады — ну, там же как раз система здравоохранения напоминает ту, которую нам обещают построить вот прямо за 2-3 года.

Есть мысль, активно высказываемая в том числе читателями и критиками, что критики более чем достаточно, пора переходить к конкретике, а еще лучше — конкретным предложениям.

Этот взгляд на вещи достоин того, чтобы на нем остановиться отдельно, да. У нас с еще, видимо, комсомольских времен принято считать, что критикующий — вражина последний. В данном случае — враг реформ и сторонник консервации существующего беспредела, особенно если он критикует не оппозицию (буржуазию, космополитов, генетиков с кибернетиками, еще что-то в этом же роде), а единственно верную линию партии. Это одна причина нелюбви к критике и критикам. Вторая — тоже родом оттуда же, из всем известного «инициатива наказуема». «А, ты критикуешь? Вот возьми тогда — и сделай сам, лучше! А, слабо?!»

Ребята, так это не работает. Это так в Союзе было — и в том числе и поэтому он построил неэффективную экономику, а потом вообще взял и завалился. Потому что проще было молчать и делать, что скажут, чем предлагать свое.

В нормальных странах есть специальные люди — аналитики — которые анализируют что происходит, что не так и почему те или иные предложения плохие. К ним прилагаются другие специалисты, которые делают выводы из материалов, предоставленных предыдущими, про то, как надо и что нужно исправить, и передают их дальше — тем, кто сведет все в один проект. И передаст исполнителям. Да, там еще потом на этапе исполнения нужны будут отдельные люди, которые станут снова отлавливать что не так и думать как это все исправить. Вся эта цепочка и создает сложность процессов и систем. И толкает экономику в сторону повышения ее сложности, повышения количества связей и людей, в этой цепочке задействованных. Кстати, все они получаю за это зарплату, платят налоги и стимулируют внутренний спрос.

А, вы сложность не хотите? Вы хотите, чтобы все просто и понятно? Тогда нечего жаловаться, что отстаем и не работает ничего — ну никак сейчас без сложности!

Но, кроме неприятия критиков как таковых и желания взвалить на них неприсущие им функции, есть еще и третий момент призывов про «конкретику давай». И вот он-то гораздо серьезнее.

Действительно, наличие критики, даже качественной, вовсе не гарантирует, что есть кто-то, кто сможет ее проанализировать и притворить в выводы и рацпредложения. А перемен, тем временем, требуют наши сердца. Вот и получается, что кто-то только критикует — а кто-то задвигает конкретные планы. Не важно, что вовсе не конкретные, а вполне себе фейковые. Не важно, что от них будет еще хуже — зато это хотя бы похоже на план действий!

Поэтому, увы, но критикам действительно нужно предоставить альтернативу — или самим, или найти тех, кто сможет ее сгенерировать. Иначе вот эта третья и самая многочисленная группа причин так и будет заставлять своих адептов есть большой ложкой все, что дают. А просто потому, что больше ничего нет.

Да, это все не только про медицину. Это вообще про все. Но мы постараемся все-таки в основном про нее.

Итак, План действий или, проще, Что можно сделать с нашим многострадальным здравоохранением.

Откровенно скажу, что я не ставила себе цель взять да и придумать новую стройную систему национального здравоохранения, да еще и в ситуации «злочинної невизначеності намірів» по меткому выражению Анатолия Якименко. Пока мы — то есть общество, население данного Государства — не решили, что именно мы хотим от своего здравоохранения, и как нам этого добиться, строить систему сложно. Понятно, что население желает получить все и сразу. И бесплатно, желательно. Понятно, что бесплатного не бывает и все и сразу не получится. И все же это не повод, чтобы кто-то за нас принимал решение о демонтаже существующей системы (я продолжаю настаивать, что происходящее сейчас — не более чем демонтаж) и о том, что будет построено вместо нее потом.

Да, можно сколько угодно говорить, что действующие нормы Конституции не соответствуют ни времени, ни возможностям — но пока что они действуют. Хотя бы де-юре. Если некая политическая сила, и даже та, что прямо сейчас находится при власти, чувствует за собой право, способность и поддержку населения, чтобы кардинально изменить существующее положение вещей — тогда именно с изменения норм Конституции ей и следует начинать. С широкой общественной дискуссией о том, что будет предложено вместо.

Если же права, способностей и поддержки нет — начинаются ложь и игра в наперстки. Когда обещают, что будет введена система, гарантирующая бесплатную медицинскую помощь всем, солидарная система государственного медицинского страхования — и тут же оказывается, что на деле планируется совсем другая, смешанная система, когда государство «из налогов» покроет только часть помощи или стоимости, а остальное придется доплатить. Из кармана или купив страховку. Или работодатель купит страховку. Или его заставят купить. Не важно — важно, что это уже совсем другая система. Да, она бывает. Да, она может быть неплохой — но тогда совсем другими должны быть налоги, другим должен быть уровень доходов и прожиточный минимум, другой должна быть Конституция!

Вот когда все это будет выполнено: широкая национальная дискуссия, четкий выбор модели финансирования здравоохранения, изменение Конституции, если нужно, под эту модель, изменение налогообложения и прогноз, что уровень доходов населения всю эту красоту позволит — можно будет говорить о том, что у нас есть предварительная концепция реформы здравоохранения.

Концепция — это еще далеко не подробный План реформы. План этот тоже должна будет верстать команда компетентных людей. Лучше, если он будет сделан не один и можно будет выбрать. Не может быть речи, что Правительство опять закажет План, или Проект, за большие деньги какому-то неведомому проектному институту, тем более зарубежному, и потом спустит его сверху на безальтернативной основе.

Кстати, ничто не мешает таким компетентным и неравнодушным людям собраться и начать делать такой Проект — можно не один, а хотя бы парочку, прямо сейчас. Да, до того как будет обсуждена и выбрана концепция реформ и того, какую систему мы строим.

Зачем? Да просто затем, чтобы, когда нынешняя конструкция завалится, наготове было что делать дальше. А еще лучше — из чего выбирать. Иначе новая власть опять будет делать не то, что нужно, а то, что пожелает — а желает она, как правило, экономить на потребностях населения. Или, еще хуже и тоже опять, схватит что придется и все будут с энтузиазмом поддерживать очередное «хоть что-то».

Нам же не нужно хоть что-то, верно? Мы же уже этого «хоть чего-то» наелись?

Одним из маркеров и обязательных условий успеха является готовность людей, специалистов, создать команду для генерации Плана без каких-либо гарантий, что они получат возможность для его воплощения, что он будет взят на вооружение и что даже в этом случае они сами получат какие-то посты или материальные блага. Это условие является и ответом на вопрос почему этого до сих пор не сделано. Речь идет о подвижничестве — и пока не ясно, способны ли на него наши интеллектуалы. В том числе от медицины.

Вторым маркером и обязательным условием успеха и реализации Плана Реформ, который еще и повышает шансы на то, что его все-таки возьмут на вооружение рано или поздно, является его максимальная, предельная конкретность и проработанность. Это не могут быть прекраснодушные заявления в духе нынешней команды МОЗа «будет вот так». При этом на вопросы «а как это будет работать или как это согласуется с действующими законами и Приказами МОЗа» звучат ответы типа «я не знаю, я не врач» или вообще никаких ответов. Все должно быть учтено и продумано, вплоть до уже разработанного пакета законопроектов и правок в существующие законы, вплоть до сметы сколько это будет стоить.

Третий маркер — понимание, что реформа такого объема не может быть сделана за год-два и потребует, возможно, больше десятилетия. Соответственно — готовность идти поэтапно, разработка очередности этих этапов, готовность отслеживать ее ход и вносить необходимые коррективы на ходу. Последнее не имеет ничего общего с намерением верстать на ходу вообще все, весь План.

Но это если говорить о том, каким на самом деле должен быть План реформ и как его сделать. А тем временем есть и другой вопрос — а вот если нет пока что Плана, не выработано и не согласовано общее видение каким же будет наше здравоохранение, можно ли в этом случае предложить отдельные меры, способные каждая в отдельности что-то изменить и сделать погоду в целой отрасли?

Именно этот вопрос я задаю уже несколько месяцев кряду всем знаковым для меня людям, до кого могу дотянуться. «Интересный вопрос», — говорят они… и замолкают. А между тем многие из них уже так или иначе внесли свое рациональное зерно. Поэтому, конечно, только часть из нижеследующих предложений мои, многие уже были сформулированы разными людьми и вполне не слуху. Дело за малым — начать делать хоть что-то из этого.

Еще раз: понятно, что нужно работать над подробным Планом и что эта работа должна быть системной и поэтому точно не под силу одному человеку. Но вот пока этого нет и пока нет политической воли у нашей власти что-то делать системно и реально — неужели ничего нельзя сделать?

Привычный всем термин “нет политической воли” говорит о том, что ее нет не только у власти, но заодно и у нас, потому что сама по себе политическая воля у власти не возникает, для этого эта власть должна испытывать мощное давление общества, а общество, в свою очередь, должно быть способным это давление создавать. А для этого это общество должно вообще-то понимать, что с ним делают и в чем его интерес. Нет понимания — нет политической воли.

Итак, что-то сделать можно — даже если нет целостного Плана или «воли» для его воплощения. Более того, каждая из этих мер по отдельности уже меняет к лучшему существующее положение, и порой довольно значительно — даже если в какой-то период времени будет сделано только что-то одно. Важно, что именно сделано — а не красиво задекларировано с трибуны. Соответственно, чем больше выполненных пунктов — тем лучше. Объяснений почему именно так по большей части не будет — они все остались в ранее опубликованных статьях, ссылки на них даны в начале.

Точечные меры, способные изменить ситуацию в украинском здравоохранении:

1. Прекратить бесконечно обсуждать личности и квалификацию министра, и. о. министра и замов. Эти люди — чиновники исполнительной ветви власти. Они сами ничего не придумывают, они только исполняют то, что им диктуют сверху — даже если кажется, что это не так. Если, вдруг, эти чиновники действительно несут отсебятину — все еще хуже, это значит, что сверху нет никого, кто бы вообще понимал суть происходящего и был способен влиять хоть на что-то. То есть это выбор между “власть злонамеренна” и “власть бездарна”. (Варианты, что все хорошо и верной дорогой идет реформа, здесь не рассматриваются, напомню, равно как и причины — для этого были предыдущие статьи.) Что делать с властью, которая как минимум бездарна, а как максимум злонамеренна, каждый решает сам. Напомню, что для решения таких вопросов существуют еще и выборы.

2. Готовиться к худшему — в том числе к тому, что нечто из обещанного будет-таки введено в действие. Обычно бывает так, что на бумаге остается все хорошее, а вот реализуется исключительно всякая гадость. Чтобы понять что это будет, следует вспомнить главную цель всего затеваемого — экономию выделяемых из государственного бюджета средств. Вот это они точно сделают — в точности как в той сказке, где лисята передавали матери слова крестьянина, который после планов сорную траву сначала выполоть, а потом скосить, по итогу пошел за спичками. В данном случае речь идет о разделении финансирования собственно медицинской помощи и расходов на содержание инфраструктуры, где эта помощь оказывается. Цитируя слова Ковтонюка, сказанные на одном из круглых столов, “инфраструктура в необходимом объеме не будет финансироваться никогда”. Государство сбрасывает балласт — для начала перекладывая его на плечи местных властей. Чтобы местные власти не возомнили о себе лишнего, им сверху спускается план по сокращению инфраструктуры и расходов на нее в рамках нарезания госпитальных округов.

Хорошей новостью во всем этом может быть то, что местные власти ныне и полномочиями, и средствами не обделены, в рамках децентрализации (о ней вспоминать сейчас, внезапно, стало не модно, но вообще-то она еще пока что не свернута). Да, это само по себе очень спорное утверждение, про то, что деньги на местах есть и их достаточно. Да, при этом местные власти не так чтобы очень понимали, что им со всем этим счастьем делать. Кто-то асфальтирует все и вся, кто-то средства на депозиты складывает, даже. Так вот им нужно срочно помочь разобраться и популярно объяснить, что люди кровно заинтересованы чтобы инфраструктура медицинского назначения осталась в наличии и продолжала функционировать. Иначе люди такую местную власть, которая им это не обеспечит… того… не переизберут! В принципе, местная власть к таким нехитрым выводам и сама могла бы прийти, но лучше, конечно, на ее сообразительность не очень рассчитывать. Да, это опять про субъектность общества и про его политическую волю — только уже на местном уровне.

На самом деле на этом можно было бы и остановиться, правда. Собрать рабочую группу и сделать План нормальной реформы, параллельно надавить на эту или выбрать другую власть, которая сможет таковой План взять на вооружение и осуществить, по ходу дела не спускать глаз с местной власти… — субъектность, все время про субъектность. Стать, наконец, обществу и в том числе медицинской общественности субъектом и начать что-то делать со своей жизнью в этой стране!

Да, можно и остановиться — все основное уже сказано.

Но вы же скажете — эй, а где же здесь про медицину и здравоохранение? И будете правы, это все не только про них. А потому продолжим и углубимся в детали.

Итак, если пойти дальше — что стоило бы изменить, что может быть пунктами Плана или маркерами, что таковой План говорит нам о том, что нужно? Эти же пункты, напомню, продолжают быть самоценными сами по себе, в случае, если их удастся осуществить по-отдельности. Поэтому порядок произвольный.

3. Прекратить метаться и определиться что именно должно стоять во главе угла, когда мы говорим про баланс интересов. Если для того, чтобы определиться, нужно менять положения Конституции — значит, меняйте положения Конституции. Но делайте это в легальном и легитимном поле, соблюдая процедуру и будучи готовым к тому, что избирателям это все может и не понравиться. Когда мы разбирали группы заинтересованных лиц, было показано, что их много, они разные, и между ними естественно существует конфликт. Качество работы и эффективность национальной системы здравоохранения напрямую связана с тем, существует ли в системе сговор, и тем более сговор между монополистами, и чьи интересы признаются такими, которыми нельзя пожертвовать.

Самая многочисленная группа заинтересованных лиц — пациенты. По сути, это все население страны, то есть народ, тот самый, который джерело влади согласно нашему Основному Закону. Логично, что именно интересы народа=пациентов и должны быть в основе всего. Этими интересами должно поверяться любое новшество. Интересы пациентов могут быть, если совсем кратко, сведены всего к двум пунктам: медицинская помощь должна быть качественная и доступная. Все. Остальное — детали.

Да, на данном этапе, и в сложившемся экономическом положении, и с учетом технологической отсталости мы не можем прямо немедленно взять и обеспечить всем качественную и доступную медицинскую помощь. Это факт, его следует признать. И не заниматься поисками и назначением виновных, на самом деле отвлекая внимание от тех, кто и виновен, собственно — а это национальная элита, или власть, за все годы нашей независимости.

И этот факт, что не можем, уже даже и признается — только вывод после этого делается предельно циничный: а и не должны, дескать. Так вот, нормальная медицина станет возможна тогда, когда будет задекларировано прямо противоположное — должны. Должны предоставить населению качественную медицинскую помощь и сделать ее доступной.

Да, это может быть сделано по-разному. Например, эту почетную задачу может взвалить на себя Государство. Своих денег у него нет, помним, так что оно, родимое, организует все за наши налоги. А еще население может каждый раз платить из своего кармана. Хороший вариант, очень повышает заинтересованность в том, чтобы свое здоровье беречь. Еще население может нанять страховые компании, чтобы помогали на тот случай, если денег из своего кармана не хватит. Покупка страховки — это тоже оплата из кармана пациента, даже если за страховку заплатит работодатель — потому что в этом случае у него увеличатся расходы, и он или уменьшит заработную плату, или сократит часть работников.

Власть сейчас думает, что если переложить расходы или их часть на население, то с нее будет меньше спрос. Это ошибочное и опасное заблуждение! Да, вопросы про качество медицинской помощи действительно нужно будет уже задавать совсем другим людям, а вот проблема доступности просто выйдет на новый уровень. Население начнет спрашивать: а почему мы по-прежнему платим столько налогов и на что они теперь идут? а почему у нас такие низкие зарплаты? а где наше достаточное количество рабочих мест? Очень хорошие вопросы, кстати. Если все эти беды нужны хотя бы для того, чтобы электорат, наконец, начал их задавать — может, они даже пойдут нам на пользу, да.

И все же, чтобы избежать перекосов в неотвратимо грядущем медицинском рынке, нужно на берегу зафиксировать приоритет интересов пациентов над всеми остальными. Ко всему прочему это позволит защитить право врачей действовать всегда и только исходя из интересов пациента. Сделать это можно, присоединившись к Лиссабонской декларации. Неплохая альтернатива, кстати, пресловутой клятве Гиппократа.

Лиссабонская декларация о правах пациента — принята 34-ой Всемирной медицинской ассамблеей в Лиссабоне, Португалия, в сентябре/октябре 1981 года. «Осознавая возможность возникновения практических, этических и юридических трудностей, врач всегда должен действовать в согласии со своей совестью и всегда в высших интересах своего пациента».

4. Признать и зафиксировать, что 3% ВВП и меньше, выделяемых на здравоохранение через бюджет — это позорно мало. Этого не может быть достаточно не то что для того, чтобы обеспечить модернизацию и высокотехнологичную медицинскую помощь, но и для того, чтобы просто поддерживать ее качество и доступность хоть на каком-то приемлемом уровне. Не говоря уже о том, чтобы этих же самых 3% ВВП хватило на проведение реформы, переоснащение, обучение, введение электронного документооборота и реимбурсацию лекарств. Достаточным по мнению ВООЗ является хотя бы 6-7% ВВП, выделяемых из бюджета (то есть консолидируемых из налогов) на медицину. И речь идет о поддержании системы в работающем состоянии, без затрат на реформирование.

Поэтому все те, кто с любых трибун и находясь на любых должностях, бывших или нынешних, говорят о том, что денег на здравоохранение выделяется достаточно, просто они неправильно используются, как минимум лукавят в угоду власти. А как максимум — не компетентны. Все те, кто стонет о том, что страна у нас нищая и деньги взять не откуда, смотрят еще раз на цифру. 6-7% ВВП вместо нынешних позорных 3% — это не абсолютная сумма. Это часть, проценты. Да, чем больше ВВП, тем больше средств в абсолютном выражении, а чем крепче валюта по отношению к мировым, тем больше на эти деньги можно приобрести оборудования, технологий и лекарств.

Но все же прежде чем кричать “а откуда деньги” стоит поинтересоваться, куда сейчас идут остальные 97% ВВП, перераспределяемых через бюджет. Может, из этих статей и можно надергать по полпроцентика, чтобы хотя бы 6% на медицину получить. Ремонт здания Верховной Рады очередной, например, не сделать, или еще что-нибудь в этом же духе. Какие ремонты — в то время, когда на здравоохранение выделяется 3%, а заместитель министра как аксиому произносит слова о том, что денег на медицинскую инфраструктуру нет и не будет никогда?!

5. Если очень хочется экономить — можно и экономить. Например, на чиновничьей вертикали, на всех этих непонятно чем занятых людях во всех наших обл-гор-рай-здравах. Что, эти люди делают нечто полезное? Например, благодаря им у нас высокая эффективность оказания медицинской помощи? Или у нас собирается статистика, которой можно верить? Взятки и поборы они собирают эффективно, это да. А так — как минимум чиновников-от-медицины нужно заменить на других и при этом еще и сократить втрое-четверо. И сделать подотчетными исключительно местным властям. Как максимум, подумать а нужны ли они вообще, особенно если планируется единая электронная система учета. Если их оставить — они помножат все ее плюсы на ноль, заставив дублировать все и вся в бумажном виде.

6. Прекратить взваливать на здравоохранение функции, ему несвойственные. Хосписы, интернаты для инвалидов, детей и взрослых, интернаты для людей с психическими расстройствами — почему этим всем должно заниматься здравоохранение? Почему расходы на это все должны идти из средств, выделяемых на медицину? Что, медицинский бюджет у нас слишком большой? А тем временем для решения подобных задач существует Минсоцполитики, со своим немалым бюджетом.

7. Позволить рынку формироваться снизу. Потому что идея сформировать рынок сверху — это ноу-хау наших деятелей, и есть сомнения, что рабочее. Условие для формирования рынка снизу — это разрешение врачам и лечебным учреждениям самим назвать и себестоимость медицинской помощи, с учетом цены тех лекарств и расходных материалов, с которыми они сами готовы работать, и цену своих услуг с учетом расходов на инфраструктуру, которые никто не отменял, и своего гонорара. Поверьте, врачи в основном в курсе, какие лекарства работают и какие нитки и прочее походящие. И сколько денег стоит отопление, вода, электричество руководство больниц тоже знает.

Если чиновники МОЗ и Правительство упрямо не желают признавать факт существования коммунальной составляющей расходов, презрительно называя их стенами и коридорами, то это никак его не отменяет. Людей приходится, зачастую, лечить не по телефону, а как раз в этих самых стенах, к которым еще и коридоры прилагаются.

Расходы даже не на амортизацию инфраструктуры, но и на ее содержание, включая коммунальные платежи, МОЗ упрямо желает оторвать от стоимости медицинской помощи, да к этому еще и все остальное (список лекарств, их стоимость, размер оплаты труда) стремится продиктовать сверху. Все это призвано сокрыть вопиющую недостаточность финансирования системы здравоохранения и тот факт, что наша власть готова пойти на любые самоубийственные меры, лишь бы это финансирование не увеличивать.

Да, цена услуги, даже не сформированная, а просто легально обнародованная снизу, будет явно выше того, что обещает МОЗ. Но это будет реальная цена, которая позволит работать и оказывать помощь. А заодно и снимет вопросы по поводу коррупции и оплаты в карман. Еще и налоги позволит собирать с ныне теневого оборота средств.

Да, такая цена может и должна быть разной от больницы к больнице и от территории к территории. Это, кстати, обязательное условие и маркер того, что сформирован действительно рынок, а не очередной монополист. Почему? Да потому что если цена различается, значит, ни диктата сверху, ни монопольного сговора нет. Значит, есть конкуренция. Значит, есть стимул врачам и больницам следить за качеством того, что они делают, и не задирать цены и свою прибыль слишком сильно, а то пациент уйдет к конкурентам. А разница в цене от региона к региону стимулирует местные власти как-то участвовать в процессе, чтобы больше населения и налогов осталось на вверенной территории.

Только рынок и цена услуги, озвученная снизу, от тех, кто их непосредственно предоставляет, позволит в конечном счете понять сколько же на самом деле нам нужно денег на систему здравоохранения, справляется ли нынешний бюджет с этой задачей, что мы можем себе позволить, а что (пока что) нет, каким образом будем выкручиваться с недостающим. Это может быть и смешанная система, и добровольное страхование, и благотворительные фонды, да даже организация очереди на плановое лечение. Все можно делать и обсуждать. Только, во-первых, перестать врать и открыто начать называть вещи своими именами и озвучивать настоящие суммы. А во-вторых, приняв решение — делать. На самом деле, до конца. То есть с законодательной базой под это — и новой, и коррекцией старой.

8. Признать за врачами и медицинскими учреждениями право на прибыль. У нас даже слово «гонорар» звучит как ругательство. У нас, опять же сверху, обещают ввести рынок — и продолжают говорить о неприбыльных, но при этом коммерческих, учреждениях. «Бедная, но честная Зита…»

Так коммерческие — или неприбыльные? «Неприбыльные и коммерческие» — вы их изначально задумываете дотационными (что логично, если речь идет о полностью государственной системе здравоохранения, только на это, на все, денег же, вроде, нет) или сразу морально к банкротству готовите?

Да, какие-то вещи прибыльными быть априори не могут, но давайте понимать, что в ситуации, когда Государство говорит, что «средств на инфраструктуру нет и не будет никогда», что «деньги будут ходить за пациентом по факту оказанных услуг», и покупка нового оборудования и амортизация существующего может быть или за счет неведомых благодетелей, или из прибыли. Кстати, если в стране декларируется существование рыночной экономики, то запрет целому профессиональному сообществу работать не в минус — как минимум дискриминация.

9. Привязать уровень аккредитации лечебного учреждения и категорию врача к количеству выполняемых манипуляций, предоставляемых услуг, выполненных вмешательств. Это ответ на вопрос как сохранить заинтересованность больниц и врачей браться за тех больных, лечение которых будет профинансировано из бюджета, если им будет позволено самим назначать цену и даже, ужас, получать и оставлять себе прибыль. Всем ведь хочется работать как можно меньше, а получать как можно больше. И проще вообще не связываться с пациентами, за которых заплатят (еще и с возможной задержкой) из бюджета или фиксированную сумму, или выбрав самое дешевое предложение на рынке. Зачем предлагать дешевое предложение, если можно сразу работать только с платежеспособными клиентами или отдавать предпочтение тем, кто может оплачивать дополнительный комфорт или дополнительные услуги? Если больницам-врачам разрешить работать за деньги, да еще и с прибылью, не окажется ли за бортом более бедная часть населения? Это хорошие вопросы, и ответы на них есть. Во-первых, гос. заказ, гарантированный поток пациентов пусть даже не очень маржинальных, но таких, за которых точно заплатят из бюджета — это всегда хороший стимул не просто их принять, но еще и за такой заказ побороться. Потому что это часть рынка, ниша, которую можно занять. Во-вторых, наличие гос. заказа у какого-то учреждения автоматически должно поднимать его рейтинг в глазах пациентов — значит, качество там гарантируется. В-третьих, уже упомянутая количественная привязка тоже является хорошей мотивацией работать на поток, зарабатывать не на высокой наценке, а на обороте.

10. Отменить карательную сущность медицинской статистики, желательно вместе с привязкой к финансированию. Пока за те или иные показатели будут наказывать, пока финансирование учреждений будет зависеть от статистических данных, опираться на такие данные будет нельзя. Пока нет четкой, внятной и правдивой статистики — нельзя оценить ни объемы оказываемой помощи, ни ее эффективность, ни существующие проблемы, ни настоящую потребность в финансировании. В идеале, статистическую службу нужно вывести из подчинения администрации учреждения и даже чиновничьей вертикали и сделать независимой. И сделать, наконец, что-то с ситуацией, когда диагнозы у нас формируются по одной системе (по национальным протоколам или методическим рекомендациям), а статистика шифруется — по другой, по МКБ-10.

11. Завершить работу над Протоколами. Большинство можно даже не придумывать с нуля, просто взять и адаптировать европейские или американские. Я сама большую часть своей практики проработала в отрасли, запротоколированной до предела. И для меня было шоком узнать, что есть специализации, для которых протоколы существуют всего для пары нозологий. В общем-то, это все, что нужно знать о Национальной Академии Медицинских Наук, о профильных институтах… да и в целом о нашем МОЗе. У нас до сих пор нет Протоколов для лечения всего-всего.

И можно сколько угодно говорить о том, что качество работы наших врачей не такое, как хотелось бы, но для начала врач должен получить Протокол, хотя бы как ориентир, а лучше — обязательный к исполнению (кроме тех случаев, когда отступление от протокола обосновано). И здесь очень важно: недопустимо, чтобы утвержденные национальные Протоколы говорили одно, а какие-нибудь мозовские «перечни гарантированных услуг» — другое. Если Протокол есть — он первичен, окончателен и обязателен. Объем указанных в Протоколе мероприятий не может быть уменьшен из-за того, что на это нет денег. Если это так, то это лучшее из возможных доказательство недостаточного финансирования.

12. Лекарства должен назначать врач — в том виде, в каком считает нужным. Мы или доверяем врачу — или нет. Если нет — почему он такой хороший работает? Если да — он сам (в том числе в рамках Протокола) решает что именно рекомендует пациенту. Не действующее вещество, а в аптеке разберутся, не вещество из списка, разрешенного Минздравом, а само лекарство. Врач сам должен иметь возможность выписывать конкретное коммерческое наименование и быть уверенным, что пациент купит именно это. Да, это может быть брендовый препарат, а может быть и генерик. Обычно врач в курсе что и как работает. И заинтересован в достижении эффекта. В принципе, на данный момент это именно так, но уже лет десять, если не больше, продолжаются попытки у врача это право, называть пациенту конкретные коммерческие наименования, забрать и заставить его выписывать только действующее вещество. Так вот, этого нельзя допустить в наших реалиях.

13. Заняться, наконец, контролем качества лекарств. Контрольные закупки, тестирование состава, при подтверждении фальсификации — отбор лицензии и ответственность, достаточно жесткая. Кстати, проблема бесконечных скандалов вокруг того, что МОЗ за деньги налогоплательщиков в очередной раз купил то нечто баснословно дорогое, то наоборот что-то дешевое сомнительного качества, решается с помощью экспертизы на биоэквивалентность. Можно свою лабораторию построить, а можно в зарубежных экспертизу заказывать. Заключение о биоэквивалентности — и никаких вопросов.

14. Прекратить толочь воду в ступе на первичном уровне и заняться более высокими. Это ключевое — и это маркер истинности намерений.

Больше десятка лет практически все каденции МОЗа и «реформаторов» кормят нас сказками о приоритетности первичной помощи. Выдавая это сомнительное утверждение за аксиому. То, что первичное звено называется «первичным», вовсе не делает его самым важным и определяющим уровень сложности, качество и доступность медицинской помощи в целом для страны.

Следуя логике разъяснений нынешнего состава МОЗ, «первичка» должна заниматься самыми распространенными и самыми простыми нозологиями. Сразу скажу, что даже это — не совсем так. Врач первичного звена еще и должен быть способен вовремя распознать те проблемы, которые распространенными и примитивными отнюдь не являются. Именно для этого он и врач, а не фельдшер.

Да, сейчас из уст и. о. министра звучат порой слова, которые сложно считать чем либо иным, кроме как оговорками по Фрейду: семейный врач, врач первичного звена и фельдшер звучат там через запятую, как равноценные понятия. Из этих слов в том числе складывается впечатление, что где-то большие белые люди решили, что с нищих туземцев хватит и фельдшерского уровня помощи, большего они де не заслуживают. Точно так же как дешевле и потому достаточно содержать парамедиков вместо полноценных врачей скорой помощи.

И это вполне работоспособная модель, когда на вызов приезжает парамедик, а на первичке сидит такой себе недоврач, заточенный только на перечень из 20-25 наиболее распространенных и примитивных заболеваний и на объем помощи и обследований в рамках гарантированного государством пакета услуг. Но, во-первых, если вы собрались специально такого недоврача выучить и сделать это его профессией — это ж вы тогда ему должны заранее сказать: слушай, мы вот тут набираем молодых людей, которые сразу изначально согласны признать, что они не очень умные для всего остального. Или вы должны на этапе распределения или отобрать менее способных, или назначить тех, кто получил такое же образование, а теперь вот его доля заниматься чем-то скучным и примитивным, да? То есть по отношению к врачам честнее и правильнее все-таки поручить это дело фельдшерам или сразу готовить таких «семейных врачей» отдельно, совсем по другой программе.

Забегая наперед скажу, что на сейчас выпускник мед. вуза делает все возможное и невозможное, чтобы в семейные врачи не попасть. То есть мотивация стать вот таким специалистом — вообще отдельная задача, и не факт что решаемая. Мы еще вернемся к вопросу о том, где же взять врачей первичного звена ниже.

Во-вторых, и по отношению к пациентам это честно лишь отчасти — разве что им тоже заранее открыто скажут, что при первом обращении они будут иметь дело с врачом ограниченного функционала, или фельдшером.

Но честность — это только часть проблемы. Потому что работать эффективно и на пользу пациентов это все будет только тогда, когда на следующем этапе медицинская помощь и своевременна, и доступна, и высококвалифицированна. Прежде чем сокращать и примитивизировать первичное звено, нужно позаботиться о том, чтобы на следующем уровне все было — и оборудование, и квалификация врачей. Прежде чем заменять врачей парамедиками, нужно обеспечить своевременную доставку, оснащение и подготовку специалистов там, куда парамедики больных привезут. То есть сначала дооснащение «вторички» и вывод ее на более высокий уровень, а потом экономия на первичном звене. Сначала машины, дороги, современные приемные и реанимационные отделения со штатом обученных специалистов, а потом уже парамедики.

А если совсем по-хорошему, то начинать нужно вообще с третьего уровня (областные больницы) и четвертого (национальные медицинские институты, которые, напомню суть просто крупные больницы). Не нужно строить с нуля многопрофильные больницы высокоспециализированной помощи, призывы к подобному говорят скорее о желании или распилить, или запланировать — и не сделать, «бо грошей нема». Эти многопрофильные больницы уже есть. Все, что нужно, это их ремонт, комплектация современным оборудованием и высококвалифицированными кадрами, достаточное финансирование на лекарства и расходные материалы, организация логистики.

Да, вот это «все что нужно» требует вложения немалых средств — а потом еще и текущего финансирования. А вы как думали? Именно на это и нужно еще как минимум 3% ВВП. То есть не какие-то дополнительные сколько-то миллионов гривен, обещанных «на реформу» в текущем году — а хотя бы удвоение бюджета. Хорошей новостью является то, что не обязательно заниматься всеми многопрофильными больницами одновременно. Можно по очереди. Но лучше сделать полностью апгрейд одной или нескольких, а потом перейти к другим, и так по всему списку, чем выдать каждой по одному новому аппарату УЗИ раз в год.

Пока и речи не идет ни об удвоении бюджета, ни об апгрейде хотя бы крупных больниц до современного высокотехнологичного уровня — это вообще не реформа. Кстати, нынешний состав МОЗа это прекрасно понимает: они и говорят все время не о реформе украинской системы здравоохранения, а о реформировании финансирования здравоохранения. Согласитесь, это совершенно разные вещи.

15. Двигаться сверху вниз. Сначала национальные институты и областные больницы, потом больницы младшего уровня и только потом — «первичка». В конце концов «первичку» перманентно реформируют уже лет десять, и результат откровенно так себе. Может, хватит на котятах? Тем более котятах принудительно назначенных.

Почему сначала нужно навести порядок сверху, а потом двигаться вниз:

— достижение нужного уровня высококвалифицированной помощи на вторичном уровне создаст гарантии, что если с чем-то не справятся внизу, то вверху точно смогут, и деньги, и оборудование, и специалисты там уже есть;

— когда станет понятен объем потока вверху — сколько конкретно людей нуждается именно в таком уровне помощи, сколько из них получается пропустить через себя, что и сколько нужно делегировать на более младший уровень — вот тогда станет ясна и потребность в учреждениях младшего уровня: сколько их оставить, какое финансирование, чем именно они будут там заниматься, какая логистика, какое обеспечение оборудованием и кадрами;

— и только после этого, из остатков, так сказать, можно будет говорить о первичном уровне: определятся и маршруты пациентов, и требования к тому, как и когда пациент попадает с первичного уровня на следующий, и сколько на организацию этого нужно средств, и каков уровень квалификации врача (или фельдшера) на первичном уровне можно считать достаточным;

— такой подход покажет серьезность намерений реформаторов и стоящей за ними политической воли, это лучшая гарантия, что реформа будет поддержана врачами и администрацией больниц, проблема саботажа любых реформ врачами надуманна — каких таких реформ? мы пока что не видели никаких реформ… разве что бесконечные реформы финансирования отрасли;

— готовность начать сверху создает стимул специалистам высокого уровня оставаться в стране и продолжать работать, а молодым врачам — добиваться этого высокого уровня.

16. Наладить логистику. Это можно вообще начать делать прямо сейчас, не дожидаясь ни денег, ни свистка сверху. Просто отдельно в каждом учреждении включить голову и подумать о том, куда и зачем бежит пациент по указанию врача или, хуже, младшего персонала. И нужно ли ему туда бежать на самом деле. Варианты, когда нужно по самым простейшим вопросам (консультация, направление на лечение, сдача анализов, оформление ребенка в школу или садик и так далее) кругами бегать между школой-садиком-поликлиникой за какими-то специфическими бланками, которые дают только там-то, не приемлема. Не приемлема и ситуация беготни, каждый раз или со стоянием в очереди, или с записью на какой-то другой день, и в рамках одного учреждения. Ребята, передавать друг другу информацию, бланки, записывать в очередь и делать так, чтобы пациент пришел и максимум вопросов закрыл в одном месте и в одно время — ваша работа. Если это не так — администрация учреждения не справляется со своими обязанностями. Если весь этот садизм — отсебятина младшего персонала, значит, администрация тем более не справляется. Это довольно глобальная проблема, и с каждым новым витком «реформ» она только усугубляется. Бумаг и бланков, сложностей кто их выдает и куда они потом идут — все время становится только больше. А тем временем все это ухудшает доступность помощи и усложняет жизнь пациента. И не повышает его лояльность к учреждению и приверженность к лечению, да. «Больница, дружественная к пациенту» — это может и должно стать национальной программой. За год-два вполне можно справиться.

17. Привязать уровень квалификации врача к уровню учреждения, где он работает. Не может быть так, что в учреждении третьего и четвертого уровня работают врачи, в квалификации которых есть сомнения или у которых недостаточно опыта. Исключение — для ординаторов (интернов), но об этом еще будет ниже. Начинающий врач после получения образования должен начинать работать внизу и двигаться вверх — да, это правило в основном работает и сейчас, но в рамках одного учреждения, уровни оказания помощи практически не задействованы. Не надо воспитывать Бабу Ягу в своем коллективе, надо брать готовую и сразу ожидать отдачи. Это включает социальные лифты и режим здоровой конкуренции — потому что сейчас у нас есть закостеневшие в своем величии боги от медицины, и есть новички, которые по сравнению с богами остаются новичками на десятилетия, аж пока боги не соизволят уйти на пенсию. Если врач признается настолько достойным, что его взяли работать в учреждение третьего-четвертого уровня — он должен и уметь все, и делать все. То есть — уметь оперировать, например, и рассчитывать на то, что оперировать он действительно будет, а не выпрашивать поход в операционную. Кстати, социальный и карьерный лифт — это движение в обоих направлениях. То есть если чья-то квалификация недостаточна — добро пожаловать вниз, стране нужны врачи, в том числе врачи на первичном уровне. Говорят, там ничего сложного, каких-то 25 нозологий.

18. Ввести возрастные и/или временные цензы на административные должности. Да, это опять о социальных и карьерных лифтах. Эти цензы могут быть другими, но должны касаться и деятелей науки. «Ответственный научный сотрудник» (эх, слова-то какие! чувствуете, как запахло совком и тленом?) за 60 — вы серьезно? «Руководитель научного направления» за, которому 65-70 — правда? Про сонм академиков в состоянии, близкому к позднему брежневскому, я вообще лучше промолчу. Хотите работать — пожалуйста. Желаете и способны преподавать — здорово. Вам нужен бэйджик почетного аксакала — ну, нужно дать… Простите, но руководить вы не будете. Ценз.

Нам как воздух необходимы омоложение, запуск лифтов и надежда для молодых, что и для них место найдется и карьера сложится. Пока что и молодые врачи, и молодые науковці слышат только неопределенность и сомнения и в нужности их самих, и в том, будет ли дальше существовать сама организация, где они имеют несчастье работать.

19. Выборность поста главного врача. Если будет еще и пост Директора — можете подчинять его владельцам или муниципальной власти, в общем, тому, кто финансирует. Главный врач должен отчитываться перед коллективом. Вот, в вузах ректор — выборная должность. Ничего, небо не падает. И даже потолок тоже на месте.

20. Декриминализация врачебных ошибок. Понятно, что за сознательное причинение вреда и за невыполнение своих обязанностей с тяжкими последствиями ответственность должна быть. Но. «Сознательное причинение вреда и халатность» — это далеко не то же самое что «врачебная ошибка». Переменных слишком много, каждый пациент слишком индивидуален, чтобы предусмотреть все и всегда выбрать правильный путь. Поэтому ошибки были и будут, доказательная медицина и протоколирование всего способны лишь уменьшить их количество и защитить врача в случае неудачи — что тоже немало. И тем не менее, ошибаются все, но хороший врач ошибается реже, и тем реже, чем опытнее, да еще и выводы из ошибок делает. В идеале — не только из своих.

Как сделать так, чтобы хороший врач поднимался в системе, а (пока что) не очень хороший был мотивирован работать над собой? Раньше большинство проблем такого рода решались внутри системы — анализ неблагоприятных исходов и жалоб, внутрибольничные и ведомственные разборы полетов (очень неприятная штука, очень), направление на внеплановое обучение с последующей сдачей экзаменов (тоже ничего хорошего). Сейчас все это в какой-то степени тоже есть, но по карману бьет больше, чем по нервам и времени. Вот так пусть и остается — только в легальном поле, и чтобы деньги шли не прикрывшим спину главврачу и экспертам или аттестационной комиссии, а пострадавшему. Да, все это может сопровождаться страхованием ответственности — чем чаще ошибается врач, тем больший страховой взнос ему приходится платить. В более тяжелых случаях — вплоть до отзыва лицензии и запрета практиковать. Все эти меры ко всему прочему здорово развяжут руки экспертным комиссиям: зачем прикрывать некомпетентность коллеги, если ему грозит не тюремный срок, а всего лишь штраф, который к тому же еще и выплатит страховая компания… после решения суда, разумеется. А что, в страховании ответственности водителей, например, иначе? Конечно, нормальный суд и его готовность заниматься делами подобного рода тоже должны прилагаться, но это уже совсем другая история… Зато: страховые, эксперты, суд, адвокаты — все при деле, все работают-зарабатывают-платят налоги, шестеренки экономики крутятся, сложность, опять же, повышается. В общем, мир со времен ГУЛАГа ушел вперед, не посадками едиными.

21. Вводить электронный учет медицинской документации на деле, работающий. Для этого перестать требовать дублировать на бумаге то, что есть в цифровом виде. Или это все вообще ни о чем. Я знаю клинику, частную на минуточку, которая имеет полностью электронный документооборот и при этом за год существования бумажный архив перестал помещаться в помещении, изначально под это выделенном. Все же, надеюсь, понимают, что это не каприз владельцев, а требования нашего замечательного Министерства. Сейчас е-здравоохранение вовсю пиарят. Бумажные карты пациентов и многочисленные журналы учета уже отменили? А собираются? Когда? Давайте сбережем лес. И свое время.

Работающий электронный документооборот — это нечто совершенно отличное от нынешней эпопеи со второй волной подачи е-деклараций. Скажите, пожалуйста, где, на каких мощностях и за какие средства будет крутиться весь массив данных, связанных с деятельностью хотя бы первичного звена медицинской помощи? Под это будут арендованы мощности? Где? Амазон, Гугл? Так вроде бы не хорошо (и наверняка не предусмотрено законодательством) хранить подобную информацию за пределами государства. Будут арендованы мощности в украинских дата-центрах? Или закуплены сервера и размещены на уже существующих площадках? Или построены дата-центры с нуля? Нужно сказать, что все эти варианты подразумевают совершенно разную цену вопроса. Два последних случая — разброс от нескольких миллионов гривен до десятков миллионов долларов. Понятно, что нужно все оцифровывать и делать электронную базу. Кто-нибудь в принципе считал какие мощности для этого потребуются и сколько средств на это нужно? Думаю, вопрос риторический. Звучит, что деньги на это обещают зарубежные доноры. Очень может быть. Но смету увидеть хотелось бы… А так — дело нужное.

22. Занять наших научных деятелей чем-то полезным с практической точки зрения. Для начала — протоколами. И образованием, включая последипломное. Да, они частично примерно этим и заняты, но далеко не все. Говорят, ситуация с преподаванием в медицинских вузах катастрофическая — пора спасать, усилив вузы настоящими учеными. А если серьезно, то наука, базирующаяся при университетских кампусах — мировая практика. Также хорошо бы им проявить себя на поприще доказательной медицины — и сделать это, для разнообразия, не по заказу фарм. компаний, а… по гос. заказу. Мы еще долго не будем понимать что работает, а что нет, если результаты исследований будут продиктованы теми, кто за эти исследования платит. Конечно, такой гос. заказ сработает только тогда, когда и государство в качестве заказчика сможет сохранить дистанцию и занять нейтральную позицию, не возводя дешевизну в абсолют.

Еще одной немаловажной интервенцией — вплоть до вклада в мировой опыт — может стать постановка и решение проблемы запредельного, выходящего уже за рамки приличий роста цены на медицинские инновации. Это может быть и договоренность о приемлемой норме прибыли, и дотирование страхования компаний-разработчиков на случай неудачи, и прямые государственные инвестиции на этапе разработки при условии последующего контроля стоимости.

23. Организация врачебных ассоциаций и передача в их руки вопросов повышения квалификации и оценки деятельности врачей. Это чуть ли не единственный пункт в этом перечне, который с моей точки зрения не решает все вопросы. В данном случае вопросы коррупции и ангажированности в нелегком деле контроля за качеством медицинской помощи. Это где-то там ассоциация врачей или, скажем, юристов, настолько дорожит своей репутацией, что тщательно следит за деятельностью каждого специалиста, к ней принадлежащего. Мы же уже имеем пример абсолютно закрытой системы, которая является вещью в себе, сама принимает решения — и защищает своих членов круговой порукой не хуже мафиозного клана. Речь идет о судебной системе.

Как создать врачебное самоуправление так, чтобы это не стало еще одним Советом Аксакалов с круговой порукой, возведенной в степень? Это тот вопрос, на который я не вижу исчерпывающего ответа. Возможно, может сработать, если изначально создавать не одну ассоциацию для каждой специальности, а несколько. И заставить их конкурировать между собой — за врачей, желающих в ассоциацию вступить, за квоты на преподавание, за гос. заказ на те же научные исследования. В принципе, там, где стоит задача повысить качество, без организации конкуренции не обойтись. Так что откажитесь от монополий, заставьте конкурировать — и уже половина проблем отпадет.

24. Повышение качества медицинского образования. Ну, никто же не будет спорить, что проблема есть, она уже превратилась в снежный ком, так как все больше вопросов к уровню профессионализма тех, кто собственно преподает. Но еще не стала лавиной, потому что работают поколения врачей, обученных по старым требованиям. Понятно, что проведение тестирования выпускников и интернов с помощью американских тестов наличие проблемы способно разве что обнажить и подчеркнуть, но не решает ни в коей мере. В том числе потому что затем последует вопрос, а готовы ли вы начать не только спрашивать, но и учить студентов-медиков по западным образцам? Есть ли ресурсы еще и на это?

И даже если оба ответа будут позитивные, нужно понимать, что пройдет несколько лет, пока выучится и приступит к работе новое поколение врачей, и это если вот прямо с 1 сентября 2017 года их начнут учить по-новому. 7-8 лет, если быть точными. А их с 1 сентября 2017 года по-новому учить не начнут, потому что ни новых учебных программ, ни денег под это к этой дате не будет.

Так что, все безнадежно? Нет, конечно. В том числе потому, что врач — это специалист, который учится всю свою жизнь и готов воспринимать новое и меняться. Так что и выработка национальных протоколов для всего-всего (да, я готова это повторить еще раз, если будет нужно), и организация конкуренции, и нормальные материальные стимулы, чтобы в этой конкуренции участвовать, уже сделают погоду.

Но и образованием тем не менее заниматься тоже нужно. Чтобы не получилось так, что мы все сделали правильно, больницы оборудовали, реформу провели — а нас взяла и накрыла лавина отсутствия кадров. Так бывает, кстати. Один из примеров — Ливия. Немалое количество выделяемых на медицину денег, хорошие дороги, набитые оборудованием больницы — и необходимость импортировать врачей извне, наших в том числе. Почему это так, почему порой дешевле пригласить специалистов, а не построить систему медицинского образования у себя, я рекомендую посмотреть на очень подробном описании как устроено медицинское образование в Германии. Там большой текст, в котором много всего замечательного, и есть вещи, к которым нам еще идти и идти, да. Но есть и то, что в общем-то недорого, но при этом требует пересмотра многих базовых вещей.

Что может изменить ситуацию в нашем медицинском образовании?

— В тех странах, где врачи имеют высокий уровень подготовки, к ним не просто предъявляются сверхвысокие требования. Эти требования предъявляются еще на старте. По сути система отбора в медицинский вуз представляет собой пылесос, который берет в систему (для обучения, для начала!) только самых лучших. Поэтому требования на старте — сверхвысокие. Настолько, что порой проще заработать себе дополнительные баллы проработав несколько лет на позиции санитара, чем набрать нужное их количество на экзаменах. Этот факт имеет ценный побочный эффект: учиться медицине приходят не просто люди способные, но еще и достаточно взрослые и осознанные.

— Для того, чтобы человек стремился в медицину аж настолько сильно и чтобы стремились именно лучшие, мотивация все-таки должна быть завязана не только на «желание помогать людям». К этой прекрасной цели хорошо бы еще добавить гарантированное уважение общества и достойную оплату труда.

— Для того, чтобы ввести аж настолько жесткие требования «на вход» нужно еще и соответствующее качество выпускников школ. Если материал по ссылке дочитать до конца, то там есть строки про то, что высокий уровень знаний математики расценивается как интегральный показатель достаточного уровня мыслительной деятельности. Ну, вы уже поняли, что к оптимистическому прогнозу по поводу того, когда же мы получим врачей-интернов улучшенного качества, можно смело накинуть еще лет 8, а то и 12. Выход, как всегда, у меня есть: фильтр нашего пылесоса нужно настроить пожестче, но все же не настолько, чтобы мы не смогли набрать наши первые курсы. Более того, набрать их следует с запасом.

— Потому что принцип «берем что есть» не должен превратиться в «пропускаем дальше всех, кто есть». Да, даже если они поступили на контракт и за обучение заплатили. Мы можем взять всех, прошедших начальный отбор, и мы должны приложить все усилия, чтобы их действительно научить — но это не значит, что нужно снижать планку.

— Напротив, должна быть резко ужесточена система экзаменов и ограничено количество пересдач. Вплоть до того, что может быть предусмотрено, что на первом курсе планируется отсеять 50%, на втором и так далее — по 25% (цифры произвольные) от допущенных к сессии. А для допуска еще тоже потрудиться нужно. Не может быть и такого, что уже выпускник финального курса обучения или тем более интерн сдает экзамены с надцатой попытки. Да, обучение в медвузе опять должно стать адом по сравнению с другими вузами — как это и было, кстати, всегда. Туда должны идти и оставаться там учиться только люди предельно мотивированные, психи в хорошем смысле слова.

— Следует как можно в более сжатые сроки отказаться от тестового контроля знаний. Хотя бы вернуться к смешанной системе, когда нужно сдать и тесты, и устный экзамен. Кто не в курсе, сейчас эта система практически полностью разрушена. Не нужно про «болонский процесс». Европа тоже массово отказывается сейчас от тестов и возвращается к старым добрым экзаменам.

— С возможностью списать нужно проститься. Да, для начала контролем и карательными мерами: видиофиксация, ротация экзаменаторов вплоть до приезда их из других вузов, гарантированное исключение. Позже начнет работать и сама сложность, высота планки: почему кто-то считает возможным получить более легким способом то, что тяжело дается мне? Да еще и в ситуации, когда количество мест на следующем уровне ограничено? Конкуренция, опять конкуренция.

— На данном этапе английский все-таки нужно выучить.

— Перенос науки поближе к медицинским университетам позволит студентам понять, чего они хотят для себя дальше — практики или исследовательской деятельности.

— Составление рейтингов преподавателей по отзывам студентов. С последующими выводами. Если преподаватель не дает ничего полезного, поверьте, студенты об этом знают.

— Реальное обучение практическим навыкам, с обязательным выполнением определенного их количества. Да, это подразумевает работу в реальных больницах и с реальными пациентами. Как обычно, под жестким контролем. Если пациенты хотят, чтобы и в будущем нормальные врачи в стране были, они потерпят.

— Интернатура обязательно должна включать в себя достаточный период работы в крупных многопрофильных больницах под руководством врачей высокого уровня квалификации. Эти врачи должны быть мотивированы к тому, чтобы передавать опыт молодым врачам и тратить время и силы на контроль за ними. Мотивация может быть организована пряником (доплата за «педагогическую» деятельность) и/или кнутом (угроза лишиться хорошего места работы). Организация такой системы и достаточного уровня мотивации у кураторов — одна из основных задач. Мы еще раз вернемся к ней ниже.

Как видно из этого перечня, ничего особо сложного и дорогостоящего в предложенных выше мерах в образовании нет. Конечно, туда бы еще и оборудование, и манекены, и актеров, и симуляционные центры… Но это все про помечтать. А пока что самым дорогостоящим выглядит именно повышение статуса и врача, и преподавателя, то есть ответ на вопрос «а зачем мне все это надо».

25. Решение проблемы кадрового голода. Здравоохранение — отрасль очень ресурсоемкая. Она требует и денег, и технологий, и образования, и огромного количества подготовленных для работы в ней работников. Где их взять? А ведь им всем еще и платить нужно, и немало, как мы уже выяснили. И не только врачам — нормально платить нужно и среднему-младшему медицинскому персоналу, и парамедикам, когда они появятся, и медицинским администраторам, которые уже есть (и очень востребованы).

Если посмотреть на то, как решается эта проблема в сложно устроенных системах здравоохранения западных стран, то можно заметить, что это происходит в какой-то степени и за счет… образования. Да, такая баснословно дорогостоящая, вроде бы, подготовка молодых врачей экономит средства на оплату труда людей, работающих в отрасли. Просто потому что часть людей, а именно студенты и врачи-ординаторы (интерны, по-нашему) работают или бесплатно, или за достаточно небольшие деньги. По сути, они работают за знания и за возможность получить когда-нибудь пропуск в тот мир, врач — человек уважаемый и обеспеченный. Но до того — работать и работать. Тяжело, долго, почти без отдыха, за очень небольшую зарплату.

Ко всему прочему вот такая вовлеченность в медицинский процесс с первых же курсов, наравне с запредельной нагрузкой, является хорошей страховкой от того, что выученный студент возьмет, да и покинет профессию — довольно частая у нас история. Потому что медицина, она затягивает. Чем больше ты ей занимаешься, тем сложнее тебе отказаться от нее. Это такой подвид адреналиновой наркомании, если хотите. Чем раньше вы «подсадите» на нее нового адепта — тем плотнее он увязнет, да.

Западные студенты-практиканты и ординаторы-интерны не просто слоняются по коридорам отделений, где их в лучшем случае используют как писарей, и редкая удача, если тебе удалось прикрепиться к доктору, который хоть что-то покажет и расскажет. Они реально работают. Именно на их плечах — огромная доля работы. И в том числе поэтому их реально учат, и они не остаются без внимания своих кураторов. Потому что то-то и то-то в этой клинике делают ординаторы, но если ординатор был предоставлен сам себе и его никто не контролировал и что-то пошло не так — отвечать будет куратор. Думаю, это мотивирует даже посильнее описанных выше прибавки к окладу или угрозы лишиться места.

У нас же катастрофически не хватает персонала, младшего и среднего, но труд студентов практически не используется. Я уже молчу про годы интернатуры, которые в основном просто выброшены для большинства. У нас тоже у интерна зарплата мизерная — или вообще отсутствует, если он контрактник. Но и делает он очень и очень немного. И то, если повезет.

На возражение, которое нередко приходится слышать «да как же им можно хоть что-то доверить?!», я отвечу так: а как вы потом собираетесь им доверять, если сейчас не можете доверить даже простейшего?

Итак, расширение использования труда студентов в качестве среднего медицинского звена позволяет в какой-то степени решить проблему нехватки и перегруженности медсестер. Поручение врачам-интернам намного большего круга обязанностей и на протяжении большего количества часов позволяет сократить потребность в уже состоявшихся врачах, которые, да, должны при этом иметь высокий уровень квалификации, высокий уровень зарплаты и дополнительную нагрузку в виде надзора над интернами. Да, все это верно только для крупных городов, где есть медицинские вузы. Но в этих же городах сконцентрированы и национальные институты, и большие многопрофильные больницы, и существенный поток пациентов. Поэтому ничто не мешает использовать такой кадровый потенциал хотя бы там.

Есть и гораздо более существенный потенциальный источник медицинских кадров. Пример такого подхода был виден в том тексте, про образование в Германии. Вступительный барьер в медицинский вуз очень высокий, но при этом большое количество студентов все равно отсеивается на разных этапах. Куда же девается такой ценный материал, который даже был способен поступить в медицинский? Неужели идет в дворники? Как бы ни так — отсеянных после сессии студентов с удовольствием подбирают биологические факультеты.

Вот и нам нужно создать такую систему, чтобы если из нее что-то и пропадало — то это был только уж ну совсем никуда не годный материал (который, в принципе, должен быть отсеян еще на этапе первого же фильтра еще при поступлении). Студент, который на каком-то этапе не смог преодолеть планку для дальнейшего продвижения, но который уже потратил на обучение медицине от года до нескольких и все равно желает остаться в отрасли, должен получить такую возможность. Парамедик, ассистент врача, медицинский администратор, менеджер, да даже тот же фельдшер или семейный врач, если «фильтр» сработал уже ближе к концу обучения (помните, мы говорили про сложность найти желающих на эту позицию). Кто-то и сам решит уйти — но потраченное уже время окажется не потерянным, да и сам выбор медицины как профессии будет просто скорректирован в пользу другой специальности. Это все можно правильно и красиво обыграть, с одной стороны утолив кадровый голод, а с другой — избавив собственно врачебную деятельность от людей, у которых это получится не очень хорошо.

Есть и другой путь, если продолжать разговор про то, где взять врачей для первичного звена. Ничто не мешает использовать их оба, потому что врачей для «первички» нужно действительно много, их штат недоукомплектован, и где-то нужен врач, а где-то, может быть, хватило бы и фельдшера (хотя мне и довольно трудно с этим согласиться).

Здесь уместно еще раз вспомнить про карьерный лифт, который ходит в обе стороны. Врач-интерн может во время учебы, каковой интернатура продолжает быть, работать в больнице третьего-четвертого уровня. Но по окончанию он — молодой врач, и это нормально, если он начнет карьеру с амбулатории или «больницы планового лечения». Точно так же после всего-всего, всех реорганизаций и повышения уровня требований для врачей, которые ныне работают на третьем-четвертом уровне, может оказаться, что кому-то из них придется искать себя на ступеньку, а то и две, ниже. И это тоже довод в пользу того, что реформа должна двигаться сверху вниз, а не наоборот.

Конечно, если продолжать в такой примерно логике дальше, то список можно и нужно продолжить. Я считаю возможным на этом остановиться.

На мой взгляд, каждая из предложенных мер самоценна и меняет что-то важное. Да, какие-то из них связаны друг с другом, но большинство — достаточно автономны, чтобы их можно было осуществлять по отдельности, в любом порядке и темпе.

Многие требуют значительных денежных вложений и пересмотра существующего законодательства — но вот точно не все.

Зато практически каждая требует основного — воли и решимости. И понимания зачем конкретно вот это делается, что мы ожидаем получить. Такое понимание конечной точки — лучшая гарантия, что это будет действительно реформа, что она будет не просто задекларирована, но и доведена до конца.

Второй не менее важный маркер того, что даже ясно видимая цель не останется мечтой, а будет реализована — наличие понимания и плана как именно это будет сделано. И да, такой План должен быть просчитан и проработан до деталей. Потому что иначе он или не сможет осуществиться, или его осуществление будет сопряжено с неприемлемыми издержками. И речь не о финансах. Давайте все-таки не забывать, что когда мы говорим о медицине и здравоохранении — мы прежде всего говорим о человеческих жизнях.