Что на самом деле делает Ульяна Супрун и почему ее поддерживает Владимир Зеленский

В недавней своей статье, ценной прежде всего поднятым вопросом о содержании Нацперелика лікарських засобів и принципах, по которым те или иные лекарства туда попадают (или, что еще более важно, не попадают), Анатолий Якименко также коснулся позиции кандидата в президенты Владимира Зеленского по текущей реформе здравоохранения.

Основная мысль: Владимир Зеленский сделал роковую ошибку, публично высказавшись о поддержке Ульяны Супрун и намерении сохранить нынешний курс медреформы потому что кандидат Зе в основном опирается на поддержку Юго-Востока — а жители Юго-Востока терпеть не могут Ульяну Супрун и ее реформы — тут кандидату и тапки, потому как нечего плевать на головы своих избирателей (у Анатолия Якименко немного жестче, это я позволила себе смягчить выражения).

Да, следом в статье высказана еще одна основная мысль — и вот ее-то я и считаю главной вместе с примером, приведенным в ее пользу: медицинская реформа в нынешнем исполнении антигуманна, жители Юго-Востока это понимают и поэтому медреформу не поддерживают, а вот жители Запада страны — пока что еще не поняли.

На мой взгляд такие тезисы слишком сильно упрощают ситуацию, в результате чего приводят к ошибочным выводам.

Но давайте по порядку. Начнем с «медреформы».

Пора, наконец, и нам, критикам реформы в ее текущем виде, признать: то, что начиналось и было заявлено как реформа финансирования системы здравоохранения, потихоньку, можно даже сказать исподтишка, превращается в полноценную реформу собственно системы здравоохранения. (Ну, насколько можно говорить о полноценности при всем непрофессионализме и просчетах, конечно.) Изменение логики движения финансовых потоков закономерно тянет за собой изменение взаимодействия различных уровней и подразделений.

Следует признать, что действующая власть выбрала именно такой обходной и закамуфлированный путь — да, без предварительного открытого обсуждения и в явочном порядке. «Нормальные герои всегда идут в обход»: это слишком долго, сложно и без гарантии результата — пробовать отменить 49-ю статью Конституции и убеждать население согласиться принять новые правила игры. Схема настолько красивая, что у меня есть серьезные сомнения в том, что архитекторами реформы могут быть наши деятели — что-то, конечно, было подчерпнуто на месте, но источник «политической воли» а заодно интеллектуальный центр явно находятся вне Украины.

Две главные цели реформы здравоохранения в Украине: привести структуру оказания медицинской помощи в соответствие возможностям бюджета и устранить течь — коррупционные потери и так скудного финансирования. Отсутствие внятной работы по разъяснению и обоснованию этих целей и выбранных способов их достижения — один из главных провалов команды реформаторов. Или — намеренно выбранная тактика ради усыпления бдительности заинтересованных лиц.

Одно из краеугольных противоречий в нашем здравоохранении — противоречие между 49-ой статьей Конституции, гарантирующей безоплатную медицинскую помощь всем и во всех государственных медицинских учреждениях и запрещающей сокращать существующую сеть медицинских учреждений, и возможностью доходной части государственного бюджета.

Сейчас на нужды здравоохранения выделяется из бюджета 2,6-2,8% ВВП, в абсолютном выражении это около 100 долларов. Ни о какой работоспособной и позволяющей закрыть хотя бы минимальные потребности системе здравоохранения говорить не приходится. Да, к этому добавляется участие населения в финансировании собственных медицинских нужд — это и неформальные платежи, и самостоятельное приобретение медикаментов, и обращение в частные клиники. Доля такого участия — около 50%, что позволяет в сумме выйти на необходимые для функционирования системы 5-6% ВВП.

Да, сейчас наша система как-то, худо-бедно, но функционирует, в том числе благодаря тому, что половину финансового бремени несут на своих плечах сами пациенты. Население таким положением вещей закономерно недовольно: Конституция же обещает безоплатную медицинскую помощь, всем и в полном объеме. Недовольство канализируется назначением медицинского сообщества, и в особенности рядовых врачей ответственными за происходящее, при этом с фактом необходимости самостоятельно платить за анализы, диагностические аппаратные методы и лекарства все уже давно смирились и никаких вопросов это ни у кого не вызывает.

Даже если произойдет какое-то невероятное чудо, на следующего президента или следующую парламентскую коалицию ниспустится добрая политическая воля и на здравоохранение все же будут выделены минимально необходимые 6% ВВП, это все равно в абсолютном выражении будет ничтожно мало, всего около 200 долларов на человека в год. Для сравнения: в Польше расходы бюджета на здравоохранение около 600 долларов на человека в год (и при этом население недовольно, люди умирают в многочасовых очередях в приемных покоях больниц, а врачи объявили о намерении провести забастовку), а в Великобритании, чью систему сочли самой подходящей для внедрения у нас, это больше 3000 долларов на человека в год.

Возможно, этого хватит чтобы вдвое поднять зарплаты медработникам (давно пора) и изобразить хоть какую-то социальную справедливость по отношению к ним. Возможно, будут профинансированы, наконец, какие-то целевые программы и будет закуплено немного больше необходимых лекарств. Но это всё, кардинальных перемен не будет. Даже удвоив бюджетное финансирование (то есть забрав средства у чего-то другого) не получится начать/продолжить предоставлять медицинскую помощь на современном уровне и при этом позволить себе не перекладывать немалую часть расходов на плечи населения (уже после уплаты налогов).

Отремонтировать и переоснастить морально устаревшие больницы, массово начать использовать современные дорогостоящие препараты и средства диагностики (бесплатно, напомню) мы на эти деньги все равно не сможем. Совсем другие суммы в абсолютном исчислении нужны для этого, а для этого нужен рост ВВП, рост доходов населения и зарплат, соответственно, рост налоговых поступлений… Впрочем, при росте доходов и зарплат и самостоятельные траты на оплату медицинской помощи уже не так били бы по карману, не так ли? Проблема в том, что с нынешними темпами не понятно когда же у нас будет этот самый экономический рост и рост доходов — а система здравоохранения деградирует уже сейчас, население недовольно и недополучает необходимой качественной помощи уже сейчас и «надо что-то делать» (ТМ).

И если сейчас немалая часть средств не доходит до собственно финансирования лечебного процесса и до зарплатных фондов, всяческими способами отводясь в сторону и уменьшая таким образом и так куцее снабжение медицинских нужд — то и после увеличения финансирования этот поток «налево» станет просто вдвое толще. Больше профинансированных программ и закупленного оборудования — больше откатов на закупках, больше ремонтов зданий — больше теневых доходов у руководителей учреждений и т. д.

Вернемся к логике действий нынешних реформаторов. (Еще раз: оставим пока в стороне ошибки, непрофессионализм и коррупционные интересы.) Из чего они исходят, выбирая именно такой путь действий?

«Денег мало, на все не хватает, и Минфин сказал, что больше точно не даст. И с населения их брать в открытую брать низзя…» И сразу второе: сколько не дай, немалую часть все равно разворуют. Это основные их вводные, это данность.

Мы можем сколько угодно считать деятелей МОЗ предателями национальных интересов потому что никто из них даже не пытается выбить из Минфина больше денег — однако следует понимать, что это основной критерий, по которому проходил кастинг на должность министра (хорошо, и. о. министра) и ее замов. Всех других, которые бы требовали увеличения финансирования, туда и на порог не пустили.

Как выглядят в такой ситуации решения команды реформаторов, которым дали полномочия в стиле «делайте что хотите в русле курса, намеченного для нас «стратегическими партнерами», только не забывайте делиться и учитывать наши коррупционные интересы», но не дали денег на собственно реформы?

За основу для принятия решений принимаются следующие аксиомы:

– Средств мало (и пока что больше не будет), а дыр, в которые они утекают — много. Не будем сейчас отвлекаться на споры о том насколько значим этот факт, а с тем, что это факт, думаю, мало кто станет спорить. Важно то, что он имеет первостепенную значимость и с точки зрения МОЗ, и с точки зрения наших внешних доноров и «архитекторов реформ».

– Данные о настоящих потребностях системы здравоохранения отсутствуют: количество оказываемых услуг, обращений и реальные потребности населения никто не считал и не знает.

Ориентироваться на устаревшую советскую (и в основном разваленную) систему учета случаев заболеваний нельзя, ориентироваться на данные о потребностях, которые с потолка предоставят руководители учреждений — нельзя тем более. Систему учета и расчета необходимых расходов нужно создавать заново и практически с нуля. И делать ее максимально независимой от ручного вмешательства на местах.

– Существует выраженный перекос в обеспеченности медицинскими кадрами города и села, крупных городов и небольших, а также неравномерность распределения медицинских кадров по сферам деятельности. У нас в столице столько хирургов и акушер-гинекологов, что они рады возможности зацепиться даже за 0,25 ставки и при этом система первичной помощи худо-бедно держится только за счет огромного количества работающих в ней пенсионеров и совмещения ставок.

С учетом выше сказанного принимается ряд решений:

1) Создание системы учета, для начала на первичном уровне — сколько людей реально обращаются и, что еще важнее, нуждаются в возможности регулярно обращаться за помощью к врачу первого контакта. Для этого вводится система заключения деклараций персонально с выбранными врачами и электронная централизованная система учета этих деклараций.
Чтобы не злить лишний раз население, ему даже не навязывают мифических семейных врачей (давайте также, наконец, признаем, что разрешение подписывать декларации не только с семейными врачами, но также и с терапевтами и педиатрами и ситуация, когда члены одной семьи могут заключать и массово заключают договор каждый со своим врачом — это фактически отказ от концепции внедрения семейной медицины).

Последствия такого шага:

1.1. Сегрегация населения на подписавших декларацию с врачом первичного звена и не подписавших с последующим отказом оплачивать медицинские услуги за пожелавших остаться вне вновь создаваемой системы.

Вероятность, что части населения просто не хватит врачей для того чтобы подписать договор, на данном начальном этапе не имеет значения и не волнует реформаторов. Для того чтобы избежать обвинений в ограничении доступа к медицинской помощи придумана возможность быть под наблюдением врача дистанционно. Что значит не удалось законтрактовать врача по месту жительства? Пожалуйста, вон в соседнем районе (селе, городе или области) есть молодой специалист, у которого еще остались «свободные места». Не хотите к нему? Ну, как хотите: наше дело предложить — ваше дело отказаться. Никого не волнует качество такой «помощи по телефону»: задача этого этапа — посчитать потребность населения во врачах и расходы на обеспечение этой потребности, балансировка системы – это следующий этап.

1.2. В дополнение к этому декларируется доступность неотложной помощи вне зависимости от наличия подписанной декларации (да, работающие структуры неотложной помощи еще предстоит создать — но ведь и реформа еще не завершена, не всё сразу). Какое такое ограничение доступа населения к медицинской помощи?

1.3. Понимание количества средств, необходимых для обеспечения функционирования рабочего места тех врачей, с которыми заключены декларации — на центральном уровне (НСЗУ, Минфин).

1.4. Снятие с себя НСЗУ и Минфином всех остальных обязательств — и делегирование принятия решений о целесообразности сохранения еще чего-то кроме «семейной медицины» на уровень главврачей (которым благодаря автономизации и изменению статуса учреждений даны полномочия как перераспределять полученные средства по своему усмотрению, так и принимать решение о реорганизации и секвестре штата и расходов) и местной власти.

Отныне если главврачам нерентабельно будет содержать в поликлиниках, например, узких специалистов или отделения физиотерапии, то от местных властей будет зависеть будут ли они финансировать возможность для населения иметь доступ к такого рода услугам. А население может на сохранении такого доступа настаивать, да. Если сообразит, что так тоже можно.

1.5. Необходимость для непосредственных руководителей медицинских учреждений разобраться и начать считать могут ли они позволить себе содержать штат тех, на кого не приходит подушное финансирование согласно подписанным декларациям — и принять решение что им делать с такими расходами дальше.

Варианты: а) обосновывать и просить дополнительное финансирование из местных бюджетов, б) сокращать нерентабельных специалистов и подразделения, в) пробовать зарабатывать (механизмы, думаю, им в ближайшее время предоставят) и использовать заработанное не в качестве источника собственного обогащения, а для финансирования потребностей предприятия.

1.6. Штат предприятия будет заинтересован в том, чтобы начать контролировать деятельность и финансовые решения своего непосредственного руководства. Начиная от контроля распределения поступающего от НСЗУ подушного финансирования за задекларированных пациентов и заканчивая решением о сохранении штата узких специалистов и обслуживающего персонала, а также использовании доходов от дополнительных способов заработка.

1.7. Да, в том числе персонал будет голосовать ногами, уходя в другие учреждения (и других форм собственности тоже). Следствием станет большее предложение врачей на рынке труда и их большая сговорчивость в переговорах о зарплате — следовательно, значительного роста цены на медицинские услуги в частных клиниках в ближайшее время не будет, разве что возникнут значимый дефицит каких-то специалистов и ограничение доступа к ним.

1.8. Только после возникновения реального конфликта интересов и финансовых споров между персоналом и руководством медицинских учреждений возможно возникновение профсоюзного движения и низовая инициатива по созданию профессиональных ассоциаций и врачебного самоуправления. Будет ли это создано и как скоро — второй вопрос.
1.9. Часть узких специалистов или врачей, оставшихся без достаточного числа пациентов, подписавших с ними декларацию, будет вынуждена переквалифицироваться, искать работу в частных клиниках, пробовать себя в качестве ФОП (одиночного частнопрактикующего врача), менять место жительства или уходить из профессии.

1.10. В перспективе и после отладки системы и прихода ее в сбалансированное состояние значительно уменьшатся возможности для вывода бюджетных средств «налево» на уровне собственно медицинских учреждений. Да, для этого активность придется проявить в том числе и рабочему коллективу, и местной власти.

2) На следующем этапе «реформы финансирования» планируется посчитать уже не людей, обращающихся за помощью, а собственно количество вмешательств на высших уровнях — количество небольших амбулаторных манипуляций и диагностических исследований, проводимых амбулаторными специалистами, и количество вмешательств на стационарном уровне. Недаром упор делается именно на диагностику и манипуляции — за «поговорить», «полежать», «прокапаться» Государство платить не желает, рассуждая что это могут сделать и врачи первичного звена. Те не умеют как надо? Ну, это еще вопрос. И вообще: не умеют — пусть учатся. Не говоря уже о том, что доказательная медицина — наше все, и целесообразность расходов на такие лечебные мероприятия еще доказать нужно.

Следствия из этого шага будут примерно те же:

2.1. В зависимости от того будут ли спущенные сверху НСЗУ тарифы на конкретные виды манипуляций и вмешательств покрывать себестоимость оных — получится или нет избавиться от теневой части (необходимости пациентам доплачивать до себестоимости и/или покрывать врачу недоплату его труда со стороны государства или, теперь, и руководителя учреждения).

2.2. Еще один вариант — введение драконовских карательных механизмов за малейшую попытку взять «левые» деньги с пациента в государственном медицинском учреждении (реализовано в РФ) даже не смотря на недостаточное финансирование. Это не лучший вариант, не рыночный, и вряд ли осуществимый в наших условиях, однако то что его как минимум попытаются ввести — однозначно, намерения уже заявлены.

2.3. Руководству медицинских учреждений придется принимать решение продолжать ли и в каком объеме содержать те подразделения и тех специалистов, объем финансирования деятельности которых со стороны НСЗУ делает продолжение их существования нерентабельным.

2.4. В случае если не будет принято решение перекрывать расходы на содержание таких подразделений из других источников (в том числе за счет местных бюджетов), узкие специалисты и отделения нехирургического профиля будут закрываться или перепрофилироваться.

2.5. Результатом станет выход узких специалистов на рынок труда в частной медицине или их выбор в пользу индивидуальной врачебной практики. Большее предложение на рынке труда — возможность для частных структур диктовать свои условия оплаты (но не слишком, если открыть свою частную практику будет реально) — отсутствие значительного роста цен на частные медицинские услуги — возможность для немалой части населения обратиться за медицинской помощью в частные клиники.

2.6. Еще одним результатом станет перепрофилирование специалистов нехирургического профиля в семейных врачей, терапевтов и педиатров (и нынешний этап медреформы с повышением зарплат на первичном уровне способствует такому выбору), их миграция в другие населенные пункты (да, в том числе с выездом за рубеж если их специальность востребована там) или уход из профессии.

В результате, в отдаленной перспективе: а) качество оказания первичной помощи повысится за счет возможности уволить пенсионеров и набрать новых семейных врачей из числа бывших узких специалистов; б) выровняется обеспеченность врачами разных населенных пунктах благодаря трудовой миграции туда, где есть для них рабочие места (и, конечно, тут бы местным властям проявить инициативу и предложить дополнительные плюшки…).

2.7. В результате сокращения специалистов и нехирургических отделений появятся свободные площади в больницах и поликлиниках — их можно будет сдать в аренду частным медицинским структурам, одиночным частнопрактикующим врачам, а также открыть на их месте хосписы и отделения сестринского ухода. Все это позволит сохранить или даже повысить доступность медицинской помощи для населения и удержать стоимость услуг в частном сегменте на приемлемом уровне.

А еще таким образом будет соблюден конституционный запрет на сокращение существующей сети мед. учреждений.

2.8. Сокращение коечного фонда терапевтической направленности и концентрация ресурсов на хирургическом и диагностическом направлении позволит повысить качество диагностики и хирургической помощи, обновить оборудование и создать те самые отделения неотложной помощи, куда будут доставлять пострадавших парамедики или куда человек сможет обратиться сам. Уже обещано что такая помощь будет предоставляться всем, бесплатно и независимо от наличия подписанной декларации на первичном уровне — то есть обвинить реформаторов и

Государство в нарушении Конституции опять-таки не удастся. В Конституции не сказано, что помощь будет оказана без очереди и в условиях комфортных для пациента, не так ли?
Разумеется, возможность обновить оборудование и повысить качество появится только в случае справедливых тарифов на медицинские манипуляции и вмешательства — и это сейчас один из основных вопросов к реформе, от ответа на этот вопрос зависит будет ли она успешной и принесет ли она в конечном счете благо для населения, но сейчас мы говорим об идеальном варианте.

2.9. В результате ликвидации многих узкопрофильных отделений стационаров и сокращения узких специалистов, население потеряет возможность свободного и быстрого доступа к ним.

Ему придется ожидать своей очереди к немногим остающимся специалистам либо обращаться в частные клиники. Для многих это будет недоступно: пока новая система не будет отлажена и пока не будет выращено достаточное количество действительно квалифицированных кадров для первичного звена, многие люди пострадают, оставшись без вовремя назначенного квалифицированного лечения. На мой взгляд, финансовые и демографические последствия этого просчитать достаточно трудно, вряд ли кто-то занимался моделированием и сравнением пользы от реформы и издержек во время ее проведения.

2.10. Еще больше вырастет рынок парамедицинских услуг и «специалистов» от нетрадиционной медицины за счет той части населения, которая разуверилась в официальной медицине или потеряла доступ к медицинской помощи.

2.11. Будет пересмотрен гос. заказ на новых молодых специалистов, а также выбор будущей специализации со стороны самих студентов-медиков.

2.12. Как и в случае с реформой первичного звена в перспективе значительно уменьшатся возможности для вывода бюджетных средств «налево» на уровне глав медицинских учреждений. Без вмешательства местных властей и создания профсоюзов и здесь вряд ли обойдется.

3) Оцифровка всех процессов — важнейший шаг в сторону отсечения фейковых медицинских расходов, создания прозрачной системы учета и контроля сверху.

Да, все это ужасно выглядит на этапе внедрения, да, Государство в лице МОЗ и НСЗУ с беспрецедентной наглостью перекладывает на плечи местной власти, мед. учреждений и непосредственно врачей закупку компьютеров, софта, постройку локальной сети, оплату доступа в Интернет и будущую оплату за использование цифровых медицинских сервисов — однако факт остается фактом: все будет оцифровано и посчитано, в будущем «дыры» в безопасности закроют и всем придется работать «в белую», да еще и платить за это, создавая рабочие места и возможность заработка в смежной IT-сфере.

3.1. Медики и пациенты или научатся, наконец, пользоваться компьютером и Интернетом — или вымрут, как мамонты. Или вынуждены будут нанимать кого-то, кто им поможет — и платить за это, увеличивая связность и сложность экономики и помогая росту смежных высокотехнологичных сфер.

3.2. На очереди компьютерный учет закупаемых лекарств и расходников — система продуманна и практически готова для внедрения, тормозится из-за отсутствия политической воли.

Да, на высшем уровне остается море возможностей для злоупотреблений или закупки лекарств и расходников сомнительного качества и с сомнительным обоснованием номенклатуры и необходимого количества (яркие примеры — закупка вакцин через «международные организации» и Нацперелик лікарських засобів, о котором пишет Анатолий Якименко), однако возможность для коррупционных действий на местах резко сужается благодаря максимальной централизации потоков и контролю сверху.

3.3. Каждый раз, когда апологеты реформы говорят о бешенном сопротивлении на местах, на уровне главврачей и руководителей нац. институтов из-за того, что им перекроют возможности для махинаций на закупках — они не врут.

Другое дело, что они этим оправдывают отсутствие какого-либо диалога с медицинским сообществом и не имеющую аналогов кампанию по дискредитации украинского врача — с тяжкими последствиями ввиду того что часть пациентов после такой информационной обработки в принципе не обращается за медицинской помощью либо считает возможным делить рекомендации врача на двадцать.

3.4. Система электронного рецепта позволит просчитать реальные потребности населения в тех или иных препаратах и возможности аптечных сетей. Логика точно такая же: сначала заставляем всё проводить через Сеть, затем считаем сколько и чего реально назначается и затем приобретается — и только потом думаем о гос. программах и реимбурсации.

3.5. Заодно это приучит врачей думать, что они выписывают и назначать меньше препаратов, о которых сверху решили, что для них нет доказательной базы. Да, с водой выплеснут и немало младенцев, далеко не все работающие препараты имеют доказательную базу, однако и то, что нашими врачами выписывается море непонятно чего — тоже факт.
За то, чтобы действительно работающие качественные препараты все-таки оказались в Национальном перечне, а потом и в программах реимбурсации, предстоит побороться профессиональным врачебным ассоциациям и вновь создаваемому врачебному самоуправлению — это одно из важнейших направлений приложения их усилий.

3.6. Электронный больничный — наведет порядок еще в одной болезненном вопросе — на стыке системы здравоохранения и системы социального обеспечения. Львиная доля усилий системы здравоохранения тратится на функции, совершенно далекие от лечебного процесса — контроль временной нетрудоспособности и системы выплат по ее случаю.

Немалая часть людей вынуждена обращаться к врачу не потому что нуждается в медицинской помощи или советах по здоровью (какая такая сверхценная медицинская помощь при банальном ОРВИ, когда в первые дни все, что нужно — это оставаться дома и пить чай?), а потому что им нужен оправдательный документ для работодателя ввиду своего отсутствия на рабочем месте.

Почему всех этих людей нужно скапливать в коридорах медучреждений и заставлять их обмениваться вирусами? Почему в принципе врач должен тратить свое драгоценное время только ради официально оформленного разрешения больному не работать?

И сюда же — необходимость предоставлять справки от врача в детские дошкольные и учебные заведения в случае отсутствия ребенка больше 3 дней. Только ради этой справки ребенка с ОРВИ (или, еще лучше, после) приходится тащить в детскую поликлинику — здравствуйте, новые вирусы и потеря времени. Вроде бы уже есть разъяснение МОЗ что отныне не нужны такие справки, достаточно письменного пояснения от родителей — но нет, учебные учреждения продолжают их требовать, по сути саботируя медицинскую реформу.

3.7. Да, по-хорошему, нужен пересмотр КЗОТ и всей системы социальной помощи в случае временной нетрудоспособности, однако в ситуации крайне ограниченных ресурсов в системе здравоохранения — и в том числе в ситуации грядущего неизбежного сокращения количества врачей на душу населения — логичным было бы забрать у медицинских учреждений функцию контроля и сосредоточиться исключительно на лечении и профилактике.

3.8. «Купить» больничный или какую-то справку за деньги станет значительно сложнее, что также позволит в долгосрочной перспективе изменить приоритеты в работе врача и отношения по линии работник-работодатель.

4) Смена парадигмы от патернализма до самостоятельной ответственности пациента за свое здоровье. Пока что шаги в этом направлении едва намечены, но если сложить воедино

– возможность самостоятельного выбора врача и медицинского учреждения (да, это не ново, но сейчас, с оцифровкой всех процессов, приобретает новое наполнение);

– грядущую возможность самому решать обращаться с тем же ОРВИ очно или ограничиться только дистанционным заказом электронного больничного;

– грядущую необходимость самостоятельно принимать решение действительно ли нужна консультация узкого специалиста с оценкой своей возможности заплатить за нее или ожидать своей очереди чтобы получить ее бесплатно;

– необходимость самостоятельно оценивать выгодность и целесообразность приобретения медицинских продуктов страховых компаний;

– отказ от обязательной диспансеризации — с вытекающей из этого необходимостью самостоятельно обращаться для проведения профилактических осмотров и прохождения скрининговых программ (или делать выбор в пользу такого рабочего места, где подобное оплачивает работодатель)то уже основное направление развития событий становится понятным.

Да, на часть из этих вопросов невозможно ответить самостоятельно без помощи врача — значит, будут ошибки и потери, и, на следующем витке понимания, уже осознанный выбор в пользу поиска своего врача, своеобразного менеджера или, если угодно, коуча по поддержанию здоровья.

Отныне никто вас просто так за руку никуда не поведет и уговаривать заниматься своим здоровьем не будет. Или вы сами заинтересованы в сохранении своего здоровья — или сами же пожинаете последствия и убытки. Государство же оставляет за собой право вмешиваться на уровне «профилактики», то есть стимулировать врачей проводить с вами душеспасительные беседы. Может быть в будущем Государство также озаботится и другими аспектами общественного здоровья — контролем состава воды и пищевых продуктов, своевременной диагностикой и лечением инфекционных заболеваний — однако пока что тренд такой: спасение утопающих дело рук самих утопающих.

Промежуточный результат: немало людей, особенно семей с детьми, лиц пожилого возраста и жителей села не сможет вовремя сориентироваться и адаптироваться к новым реалиям, часть из них получит негативные последствия для здоровья и продолжительности жизни, часть — погибнет. Добро пожаловать — «шоковая терапия» в сфере здравоохранения. Думаю, демографические и экономические последствия и оправданность таких мер тоже никто не просчитывал.

Отдаленный результат: выжившие и адаптировавшиеся начнут совершенно иначе относиться к своему здоровью, а также станут значительно более прагматичными и требовательными потребителями медицинских услуг. К чему мы все и стремимся, не так ли?

Еще один результат: отказ от патерналистской модели и со стороны медработников. Отныне не Государство и МОЗ заботится о вашем благополучии (никогда особо не заботилось, да, а новым — в принципе показательно наплевать), а вы сами должны контролировать деятельность своего непосредственного руководства, финансовые потоки и содержание трудового или коллективного договора, принимать участие в составлении этого коллективного договора, участвовать в качестве члена локального профсоюза в контроле за его соблюдением, принимать решение о выборе рабочего места… в принципе принимать массу решений и, снова-таки, брать на себя ответственность за свою жизнь и карьеру.

В отдаленной перспективе все это позволит вырасти совершенно другому поколению профессионалов, способных создать и профсоюзы, и профессиональные ассоциации, и начать диктовать правила игры работодателям и Правительству. Издержками и ценой становления новой системы станет немало количество специалистов, оказавшихся на обочине и не у дел.

Если изложенная выше программа с вашей точки зрения выглядит аморальной или «геноцидом украинского народа» — рекомендую, даже с оглядкой на все упомянутые риски, потери и издержки задуматься о том, как в таком случае выглядят и называются те, кто ворует с убытков, позволяя себе строить хоромы и отводить потоки крайне скудных бюджетных ресурсов в свои личные тихие гавани в то время как и сейчас далеко не все нуждающиеся получают в полном объеме необходимую им медицинскую помощь.

Если вы дочитали до этого места и пребываете в сомнениях, не взломали ли аккаунт автора, спешу сообщить, что ничего подобного. Просто дан план реформ (возможно, неполный) так, как его видят сторонники. Если угодно, это ответ на вопрос почему так много умных и адекватных людей за реформу. Они просто видят ее именно так. И я откровенно не понимаю почему «гении пиара» от Министерства, распилившие на промоцию реформы не один миллион грантовых средств, не представляют всё именно так. Если бы они делали это так, а не занимались клоунадой в стиле «можно мочить Манту», сторонников было бы еще больше.

Нужно сказать, что сами сторонники в большинстве своем, вслед за пиарщиками МОЗ, не способны внятно и по пунктам пояснить причину своего выбора. Но интуитивно они все это чувствуют — и самое главное, чувствуют обещание прижать хвост руководителям учреждений (недаром вопрос происхождения сверхдоходов главврачей нет-нет, да и всплывает в СМИ и очень тревожит общественность) и врачам, особенно, если имеют негативный опыт взаимодействия с последними.

Давайте, как бы это ни было неприятно признаем: далеко не всем повезло с позитивным опытом, уровень недоверия к врачам, местами переходящий в ненависть, зашкаливает. И, положа руку на сердце, виновна в этом далеко не только развернутая пиарщиками МОЗ кампания дискредитации профессионализма отечественных докторов.

Далеко не все пациенты, они же потребители медицинских услуг, понимают, что как минимум половина негативного опыта обращений в государственные мед. учреждения связана не с квалификацией и моральным обликом собственно врачей, а с состоятельностью медицинского менеджмента. В том числе, когда речь идет об ответе на вопрос почему врач с откровенно низким уровнем квалификации вообще продолжает работать.

Кроме того, нередко одни и те же врачи работают в государственных и частных структурах, однако разница как правило существенна — и эту разницу обеспечивает совершенно другой уровень администрирования. Государственные клиники обычно не имеют ни потребности, ни средств, ни квалифицированных руководителей чтобы заниматься такими вопросами. Если вам грубят или не способны ответить на вопрос в регистратуре, если поликлиника не способна нормально развести потоки пациентов, составить удобное расписание или организовать запись пациентов по времени, то недовольны вы как правило «нашей медициной», а между тем все это — вопросы к администрации, а не непосредственно к врачам. И Министерство никак такие вопросы решать не уполномочено, да. Зато оно теперь дает вам возможность проголосовать ногами и наказать рублем такое лечебное учреждение. Часть населения слышит или интуитивно считывает это обещание — «возможность выбрать», «возможность наказать», «им теперь придется пошевелиться» — и поддерживает реформу. Поддерживает прежде всего надежду на перемены, потому что то, что есть сейчас, их не устраивает категорически.

А еще те, кто поддерживает и доволен самим фактом реформы, надеются что они-то как раз смогут разобраться в новой системе и справятся со всеми вызовами — то есть готовы брать ответственность на себя. Позитив ли это? Еще какой позитив!

Разумеется, проблемы индейцев, неспособных к адаптации, неспособных научиться пользоваться цифровыми сервисами и брать ответственность за свое здоровье или свой профессиональный путь, не интересует не только «архитекторов реформы» и уполномоченных ими лиц в руководстве МОЗ и Правительстве — они точно также не интересуют и сторонников описанной выше логики текущей реформы. Дело даже не в том, что это преимущественно молодые и здоровые люди, которые пока что не задумываются о том, что им когда-нибудь понадобится медицинская помощь — это очень упрощенный подход. Просто они уверенны что в случае возникновения проблем у них или у членов их семей они смогут эти проблемы решить — либо воспользовавшись возможностями системы государственной помощи, либо оплатив медицинские услуги в частной клинике. И их совершенно цинично и прагматично не интересуют проблемы тех, кто окажется на это не способен. Они совершенно искренне не понимают почему они должны ради сохранения кому-то возможности не меняться консервировать систему, не устраивающую их, плохо работающую, да еще и дающую кому-то возможность для незаконного обогащения за счет уплаченных ими налогов.

Точно также как критики реформы обычно выносят за скобки и не берут во внимание необходимость что-то делать с коррупционной составляющей системы здравоохранения (и для них, как правило, слепым пятном являются теневые потоки — на закупках, тендерах, откатах, ремонтах и т. п.) и необходимость полного обновления медицинского менеджмента и системы взаимоотношений по линии врач-руководитель учреждения, точно так же и сторонники реформы выносят за скобки ее издержки (прямой вред для здоровья для части пациентов, лишившейся доступа к специализированной медицинской помощи, экономические и демографические потери, бегство медицинских кадров за рубеж и т. д.).

А еще сторонники реформы выносят за скобки и стараются не замечать топорное исполнение, вопиющий непрофессионализм и коррупционные (в том числе лоббистские) интересы на высшем уровне менеджмента системы здравоохранения. И вот это и есть на сегодняшний день одна из самых больших проблем и один из самых больших рисков, могущих как похоронить будущие успехи самой реформы, так и ставящие под вопрос ее продолжение следующими пришедшими к власти.

С учетом всей описанной выше логики реформы и взглядов на донельзя прогнившую административную вертикаль отечественного здравоохранения, ориентирующуюся преимущественно на «телефонное право», личные связи и возможность получения теневой выгоды — совершенно логичными выглядят и привлечение в качестве первых лиц реформы «космонавтов», работающих в стиле религиозных фанатиков и выпускников католических иезуитских школ под девизом «цель оправдывает средства» и более поздним прогрессорским лозунгом «вижу цель — не вижу препятствий», и намеренный и подчеркнутый отказ от коммуникации с административной вертикалью и всем медицинским сообществом. Не о чем говорить с тем, что подлежит сносу и переформатированию. «Меняйтесь — или вымрете», — это все, что реформаторы имеют сообщить тем, кого они считают субстратом, объектом изменений.

И для того, чтобы диалог стал возможен, объект должен сам отвоевать себе статус субъекта и сам понять зачем ему это и как этого достичь — причем это должно произойти для начала на уровне каждой отдельной личности.

Рискну предположить, что кастинг на проводников реформы такого типа и с такими издержками проходил мягко говоря непросто. Кроме фанатичности и отсутствия моральных сомнений кандидатам предъявлялись требования независимости от существующей административно-коррупционной вертикали и, давайте уже быть объективными до конца, одновременно готовности учесть и быть проводниками коррупционных интересов высших должностных лиц и лоббистских интересов внешних «архитекторов реформ» и по совместительству «стратегических партнеров». Кто же откажется от возможности одним ударом убить сразу двух, а то и трех зайцев, не так ли?

Однако сейчас реформа системы здравоохранения подошла к моменту бифуркации: накопившиеся проблемы из-за лоббистских и коррупционных интересов (срыв поставок лекарственных препаратов и вакцин, разгромные результаты двух аудитов Счетной палаты, скандалы вокруг уничтожения отечественной трансплантации и отлаженной системы откатов со стороны западных клиник за направление к ним пациентов), отсутствие оперативного реагирования на возникающие дисбалансы и отсутствие достаточной квалификации привлеченных проводниками реформ специалистов (в том числе благодаря низкой квалификации самих проводников для того чтобы осознать проблемы и вытекающую из них необходимость привлечения соответствующих кадров) ставят под сомнение как то, что после смены власти реформа будет продолжена, так и то, что в случае ее продолжения смогут быть реализованы описанные выше ожидаемые позитивные эффекты.

Иными словами, сейчас речь идет не столько об отмене всех предыдущих решений и полной смене курса реформы системы здравоохранения, сколько о необходимости обновления команды высшего менеджмента системы здравоохранения в пользу людей, которые смогут продолжать нынешний курс реформ, однако сделают это на другом профессиональном уровне, оперативно реагируя на возникающие неприемлемые риски и дисбалансы (причем реагируя грамотно, языком приказов, подзаконных актов и законодательных инициатив, а также с помощью коммуникации с местными властями с целью разъяснения их роли и возможностей).

Вторым обязательным условием успеха реформы и минимизации издержек для населения является обретение субъектности со стороны проводников реформы и высшего государственного менеджмента. Или Украина, даже следуя в фарватере реформ, навязанных нам «стратегическими партнерами», начнет, наконец, в большей степени руководствоваться в первую очередь своими интересами, а не лоббистскими интересами внешних «архитекторов», или издержки могут превысить все ожидаемые отдаленные преимущества и эффекты от обретения современной и работоспособной системы здравоохранения. Иными словами, погибнет/потеряет здоровье/уедет/не родится/перестанет работать в стране и в профессии такое количество людей, что это поставит под сомнение как факт успешности реформы (как такой, что приносит благо для населения), так и экономический рост и сохранение Украины как таковой — в нынешних границах и в качестве независимого государства.

Именно это обычно имеют в виду те, кто говорит об аморальной сущности нынешней реформы здравоохранения или о ней как о геноциде украинского населения. Конечно, это однобокий взгляд и эмоциональное преувеличение. Если и говорить о каком-то геноциде, или, скорее, об эволюционном вызове, создании неравных условий и ограничении доступа к медицинской помощи, то речь идет далеко не о всех украинцах, а о необразованной, архаичной части населения, а также пожилом и сельском населении.

И вот теперь самое время вернуться к началу нашей статьи: так на кого на самом деле опирается Владимир Зеленский, вбрасывая в медиапространство месседж о сохранении нынешнего курса медицинской реформы? Кто есть его электорат и какие голоса он теряет, и какие приобретает?

Да, нужно понимать, что значительная часть его рейтинга, везде, но особенно на Юго-Востоке — это протестные голоса. Их количество — прямой результат деятельности нынешней власти, как в сфере экономических и социальных «достижений», так и в сфере культурной политики и истерии вокруг армовира. Это голоса, оттянутые Зеленским у многочисленных представителей бывшей Партии Регионов и результат дробления оппоблока и разочарования в нем его электората. Это голоса протеста, это голоса не «за», а «против» — и, конечно, заявление о поддержке Ульяны Супрун достаточно рискованно, однако вряд ли способно перевесить фактор ненависти и разочарования в нынешних и бывших. Эта часть электората выберет «нашего», понятного им парня, который против нынешних и который дарит надежду на перемены. Они уже все, что им было нужно, увидели и решили, они не колеблются и не анализируют высказывания того, на кого они делают ставку.

Кроме того, часть из них уже связывает надежды на перемены как раз с текущей медреформой. Они либо успели получить от нее какие-то преимущества, либо не успели еще прочувствовать такие уж издержки, либо просто, опять же, слишком ненавидят реалии существующей системы и поддерживают прежде всего разрушение, полагая что хуже уже быть не может (да, такой у них личный опыт взаимодействия с отечественным здравоохранением, так бывает).

И, наконец, самое главное.

Если обратить внимание на то, как выстроена кампания Владимира Зеленского, на то, что большая ее часть проходит в Сети, в обход СМИ и телевизора — по сути на контрасте всем остальным и тому, что скармливают электорату СМИ и телевизор — то можно заметить, что кампания преимущественно ориентирована на молодого, прогрессивного и способного принимать решения и брать ответственность на себя избирателя. То есть именно на такого, кто поддерживает реформу здравоохранения и не чувствует себя пострадавшей от нее стороной.

Такие обычно говорят: «А мне все равно что там происходит со здравоохранением — не зависимо от того сколько налогов я заплатил, я все равно давно уже плачу за все медицинские услуги. И я готов делать это и дальше, только прозрачно и понятно — так что никакие нововведения на бесплатном уровне меня не пугают, меня это не касается». И им уже в зубах навязли разговоры насчет солидарности и проблем неимущего населения — они налогоплательщики, производящий класс, они уже и так содержат неработающее и стареющее население. И они только за чтобы в той сфере, которую они содержат своими налогами, был наведен порядок и бюджетные средства солидарно работали на благо неимущих и стариков, а не распиливались чиновниками и руководителями мед. учреждений. Так что логика и цели текущей реформы здравоохранения им очень даже близка и понятна.

Кроме того, что дан четкий месседж внешним «архитекторам» и партнерам о своей договороспособности и намерении продолжать нынешний курс реформ (а то и маркер уже существующих договоренностей с ними) — это прежде всего месседж по отношению к сторонникам Петра Порошенко и заход на его электоральное поле. «Я расследую и прекращу все существующие коррупционные сферы в высшем эшелоне власти — и при этом нынешние реформы не будут свернуты, напротив», — вот что Зеленский говорит всем, способным его услышать. Особо не рискуя своей поддержкой на Юго-Востоке среди необразованной части населения, он отбирает голоса у Петра Порошенко и разбивает основной тезис его пиарщиков, что в случае проигрыша ПАП будет «конец всему» и прежде всего реформам. Да, в том числе этот месседж будет услышан и правильно воспринят жителями Западной Украины — разумеется, в той их части, кто сохранил способность думать и ставит реформы впереди армовира.

Единственную ошибку, которую в этом случае делает Владимир Зеленский, это полувысказанное намерение оставить у руля Ульяну Супрун и ее команду. Он бы мог и не потерять часть сторонников, и приобрести еще больше, если бы заявил о сохранении нынешнего курса реформы при обещании провести аудит деятельности ее проводников и сменить их на более профессиональную команду. Впрочем, это может быть его следующим шагом, который планируется красиво преподать и обыграть. А возможно, он еще пока что не сделан чтобы на отпугнуть внешних кураторов.

В любом случае, именно это — готовность провести аудит, разобраться в происходящем и сменить команду даже на фоне сохранения основного курса реформы — и будет главным маркером намерений любого кто выиграет президентскую гонку, его состоятельности в качестве независимого главы государства и намерении исходить прежде всего из интересов населения, а не быть послушной марионеткой внешнего управления.

Пришло время следовать логике и курсу реформ без опоры на персоналии. Если можно продолжить реформы без Петра Порошенко — то и без Ульяны Супрун точно получится обойтись. Тем более с антирейтингом, сравнимым с антирейтингом самого ПАП.

Если Вам понравился текст статьи, Вы можете отблагодарить автора на карту Приват: 5169 3600 0137 3590