Новая цифровая реальность: от частного к общему

Нередко так бывает, что ключевые, знаковые изменения, подходы и тенденции, которые затем будут все больше масштабироваться, маскируются под обыденность и проходят незамеченными.

Тем более если они начинаются в тех отраслях, которые в данный момент не находятся в центре внимания большинства по объективным причинам. Не думаю, что это случайность.

Также я призываю не записывать все описанное ниже в разряд конспирологии: речь не идет о каком-то всемирном заговоре, речь идет о тенденциях и трендах, которые уже начали разворачиваться повсеместно и пока что реализуются в разных отраслях и странах неравномерно и очень по-разному.

Но идея сама по себе уже «на столе», как и технологии, позволяющие ее реализовать и внедрить. До объединения разрозненных цифровых и фискальных практик в какую-то глобальную систему контроля – в «заговор» - еще очень и очень далеко.

Впрочем, это как с тем высказыванием, что главный трюк дьявола – убежденность большинства, что его не существует.

Я попробую показать, о чем идет речь на примере процессов, происходящих прямо сейчас в отечественном здравоохранении, а потом в следующей части мы перебросим мостик к глобальным трендам.

При этом новые подходы в работе налоговиков и прочих представителей Большого Брата – в данном случае и для начала в сегменте здравоохранения – заслуживают внимания и сами по себе.

И потому что здравоохранение – чувствительная социальная сфера, и рано или поздно все происходящее в отрасли коснется каждого, и потому что все описанные практики через какое-то время могут и будут применены к каким-то другим отраслям.

Схема будет примерно та же самая, и прикрыта она будет пиар-кампанией о том, что все делается, разумеется, в интересах государства и населения, а кто против – злостные коррупционеры, покрыватели уклонистов, барыги и прочее.

Я бы очень хотела, чтобы вы попробовали увидеть за всем написанным ниже не нытье, не жалобу – а именно пример логики подходов государства и его фискальных органов. «Сначала они пришли за коммунистами, потом они пришли за евреями…»

Дисклеймер: автор не против цифровизации и цифровых инструментов как таковых. Есть масса примеров, когда это внедряется правильно и работает хорошо, принося пользу. Цифровизация – это инструмент и, как любой инструмент, применен он может быть по-разному.

Две относительно свежие новации, касающиеся сферы здравоохранения, в отличие от скандала вокруг хранения репродуктивных клеток прошли практически незамеченными.

Речь идет о восстановлении подачи деклараций с одновременным изменением перечня лиц, обязанных подавать декларации (закон № 3384-ІХ, обновления вступили в силу с 12 октября 2023), и о передаче данных пациентов в центральный компонент еСОЗ (электронной системы здравоохранения) со стороны всех субъектов хозяйствования.

Сначала о декларациях. По всей видимости, под сурдинку о борьбе с коррупцией во МСЭКах и ВЛК с октября 2023 декларантами стали в том числе «голови та члени лікарсько-консультативних комісій (ЛКК)». Нет, речь сейчас не идет о членах військово-лікарських комісій (ВЛК) – про них есть отдельный пункт.

Как и про МСЭК и прочее. Вместе с ними и отдельно упомянуты именно все члены самых обычных врачебно-консультативных комиссий.

Сразу скажу, что это решение очень похоже на очередную ошибку законотворчества, признак непрофессионализма и полного непонимания того, как устроены процессы в здравоохранении и в частности в сфере экспертизы нетрудоспособности – то есть вряд ли при подготовке данных изменений к закону их авторы на самом деле отчетливо понимали, что именно они туда внесли.

Впрочем, это вовсе не означает, что теперь эту ситуацию кто-то ринется исправлять: во-первых, для этого особо времени нет (новые категории декларантов обязаны подать декларации за 2023 год до конца марта).

Во-вторых, когда это налоговики и прочие легко отказывались от любого нового шанса получить в свое распоряжение еще один кусок данных о доходах и имуществе физических лиц? Говорите, теперь еще и врачи? Отлично! Говорите, по ошибке? Еще лучше: дайте нам таких ошибок побольше.

Впрочем, это с тем же успехом может быть и не ошибка.

Пространство кормления чиновников и сбора платежей, податей и откупных сжимается вместе с экономикой, так что расширение базы сбора штрафов и неофициальных платежей вполне может быть задачей и способом сохранить статус кво. Кроме этого в обществе накапливается недовольство, и истеблишмент только и делает, что ищет все новые и новые категории козлов отпущения.

Пар как-то стравливать надо, а врачи, особенно после всего происходящего и вокруг мобилизации и ВЛК, и вокруг госпиталей и реабилитации раненых, объективно удобный объект для подозрений, недовольства и даже хейта. И кто там будет разбираться, что за комиссии и кто куда входит, если даже законодатели не дали себе труда разобраться.

Что такое ЛКК и кто такие эти «все». Это… все врачи, которые выписывают больничные листы.

Если больничный лист длится больше 15 дней (раньше было больше 10 дней), то на 15 день оформляется документ – заключение ЛКК – который подписывают как правило трое: два врача (лечащий и тот, кто есть сейчас на приеме) и глава ЛКК или тот, кто имеет право подписи вместо него (обычно это начальник структурного подразделения и его замы).

То есть, еще раз, все врачи, которые выдают больничные листы, имеют право подписи под заключением ЛКК и таким образом являются членами ЛКК. Это уже оформлено внутренними приказами каждого лечебного учреждения и вычеркивать всех врачей из этого приказа, назначая каких-то крайних, никто не будет.

(Да и кто же добровольно согласится этим крайним быть.) Плюс положения закона обязывают подать декларацию всех, кто был в составе ЛКК на момент 11.10.23, то есть ни выход из состава комиссии, ни даже увольнение не отменяют необходимость подать декларацию.

До конца марта 2024 года огромная масса людей – семейные врачи, гинекологи, хирурги, педиатры, терапевты и т. д. – должна впервые разобраться с нашим, мягко говоря, не простым процессом подачи деклараций и подать их.

При этом если человек уже уволился, но до 11.10.23 был членом ЛКК (то есть работал врачом в больнице) – он должен подать декларацию за прошлый год. При увольнении и приеме на работу его исключают из одной ЛКК и вводят в состав другой – он снова должен подать декларацию, на этот раз как кандидат на должность. Так, как будто он является госслужащим.

Тысячи людей одновременно вдруг засветятся в базе налоговой. Не добровольно, вполне себе принудительно.

Кому-то из них есть что скрывать, большинству (как и автору статьи)) нечего – врачи бывают очень разные, существует очень значительное расслоение внутри профессии – это в контексте данной статьи и взгляда на происходящее, который она предлагает, не важно.

Важно то, что Большой Брат внезапно, с помощью процессов цифровизации и используя, в сущности, правовой волюнтаризм и презумпцию виновности (на этот раз, внезапно, всех врачей, занимающихся выдачей больничных листов) получит доступ к данным об имуществе и доходах целого сегмента физических лиц.

К ним, внезапно, начнут относиться с той же мерой, какой меряют госслужащих, но при этом они не являются государственными служащими – по крайней мере, они не имеют такого статуса и плюшек, которые этот статус предполагает (стаж, зарплата, пенсия и т. п.), но почему-то одним росчерком их отправили в компанию госслужащих и потенциальных коррупционеров.

И, судя по логике изменений к закону о декларировании, в компанию тех, кто способен покрывать «уклонистов» - отсюда уверенность, что именно сейчас, во время войны, подобные новации будут восприняты обществом как оправданные, и никто особо возражать не будет, многие даже скажут:

«Так их, правильно!» («Бей буржуев!», «Почему ты такой умный и в шляпе» и так далее в том же духе.) Но – именно так и устанавливается контроль: слона проще есть по частям, а раскол и атомизация общества очень этому помогает.

Отчасти все это проистекает от очень старой убежденности и государства (в значении «Правительство»), и общества, что выдача больничных листов – это очень хлебное и априори потенциально коррупционное деяние. И вроде бы с этой напастью было призвано бороться предыдущее детище цифровизации – электронный больничный лист.

И выдавать их теперь можно только такие, и все они сразу выписываются в единой централизованной базе данных, и подписываются личной цифровой подписью врача – все данные для аналитики и отслеживания злоупотреблений вроде бы уже собраны.

Мало? Теперь еще надо доходы и имущество врачей посмотреть и в какую-то единую базу данных собрать? О сохранности этих данных и о том, насколько физическим лицам приятно светиться в какой-то базе с сомнительными гарантиями от похищения и передачи данных третьим лицам – отдельный грустный разговор.

Я еще раз напомню, что в отличие от госслужащих, политиков и прочих декларантов, врачам не оставили выбора: я соглашаюсь на эту работу, понимая, что теперь буду обязан декларировать свои доходы, а если я не хочу этого делать, ну, значит, не пойду на эту должность.

Решение принято задним числом, в явочном порядке целую профессиональную группу поставили перед фактом, что теперь извольте отчитаться за прошлый год. Никакого выбора никто никому не предоставил.

Я понимаю, что сейчас очень большой соблазн возникнет у читателя отмахнуться:

«Да подайте вы эту декларацию, это не так сложно и страшно! Кому вы нужны с вашими доходами, особенно если вам действительно нечего скрывать. Нашли проблему!» Или: «Ага, коррупционеры-схематозники забегали, даже вот статью заказали, лишь бы такие нужные и полезные для блага государства новации отменить».

Я повторю: я не думаю, что эти новшества действительно так легко будет откатить назад (и даже если кто-то будет пытаться пролоббировать такой откат, он будет делать это тихо).

Я призываю вас не отвлекаться и увидеть в этом примере принцип: государство может поступать вот так, это абсолютно волюнтаристское решение, и оно нарушает все предыдущие подходы, включая тот принцип, что закон не должен иметь обратную силу.

Сама логика подобных решений есть свидетельство очередного закручивания гаек и наступления на свободы граждан. Даже если вам несимпатично медицинское сообщество, мы тоже граждане.

Идем дальше. А может, в таком случае, посчитав количество средств, которые потрачены уже и еще будут потрачены на администрирование и контроль выдачи больничных листов, пора уже пересмотреть весь функционал такого явления как временная нетрудоспособность и страхование временной нетрудоспособности?

По сути, это страховая социальная выплата – а врач при ней выступает таким себе агентом, который подтверждает право на ее получение. Никакого отношения к прямым функциональным обязанностям врача – к диагностике и лечению – весь этот финансово-социальный сыр бор не имеет.

Больше того, наши депутаты и чиновники все чаще высказывают сомнения, что мы в ближайшее время сможем позволить себе остаться социальным государством, по крайней мере в прежнем виде.

Но выписывание электронных больничных листов в том виде, как это реализовано нашими неуважаемыми цифровизаторами (юзабилити наших цифровых медицинских сервисов – еще одна очень грустная и никого не интересующая тема), уже съедает огромное количество ресурсов, времени и нервов, фактически не оставляя время на контакт и работу с человеком, который обратился за помощью.

А теперь еще и декларирование доходов – и обоснована необходимость этого декларирования тем, что врач-де имеет отношение к продлению (!) больничного листа свыше определенного (взятого с потолка) срока и тем самым, слегка, имеет отношение к выполнению функций государства в части социальных выплат.

Таким образом декларирование мы получаем «в награду» за функции, давным-давно навязанные государством и не имеющие отношения собственно к медицинским задачам.

Это как работодатель у нас налоговый агент по отношению к налоговым выплатам сотрудников – и это положение дел критикуется, так и врача приставили агентом к подтверждению права на социальную выплату и к подтверждению права отсутствовать на рабочем месте.

Есть очень большие вопросы как долго такой порядок вещей еще просуществует и должно ли его сохранять в принципе.

Но вернемся к цифровизации.

Цель введения и практики применения такого инструмента как декларирование доходов сам по себе вопрос интересный. У нас это стало какой-то вещью в себе, такое себе «надо». Мы уже привыкли, что оно есть, и перестали задаваться вопросом как и зачем был внедрен этот инструмент – и как он на деле используется. Точно так же, как и с больничными листами («экспертизой временной нетрудоспособности»).

Что за такие секретные данные вносятся декларантами в эти самые декларации, откуда декларанты эти данные берут?

Они берут их в массе своей из государственных реестров. То есть вообще-то все эти данные у родимого государства уже есть – нужно только руку протянуть и дать себе (то есть уполномоченным лицам) труд эти данные свести воедино.

Но это ж надо работать, и это наверное долго, а объединения реестров как не было, так и нет, то есть все вручную придется делать – поэтому вопреки провозглашенному принципу, что государство не имеет права требовать от гражданина предоставлять данные, которые уже и так есть в госреестрах – уполномоченные органы обязали граждан, которые объявлены потенциальными коррупционерами, своими лапками делать за них их работу и самостоятельно заполнять таблицы с данными на себя самих.

Зачем?

Первая святая и вечна цель – для имитации бурной деятельности, в данном случае борьбы с коррупцией.

Вторая цель – зацепить не только самого декларанта (потенциального коррупционера), но и его родственников – реестра родственников и родственных связей у нас, слава богу, нет, а так можно попробовать посмотреть, не выводит ли вдруг потенциальный коррупционер имущество и доходы на своих близких.

Третья святая цель нашего государства и его представителей – сбор штрафов и неофициальных платежей, то есть банальное доение.

Предположим, новоиспеченный неопытный декларант где-то ошибся – на этой ошибке его можно поймать и начислить штраф. Сбор штрафов – хорошо, «доходы бюджета».

Больше декларантов – больше ошибок – больше штрафов. Какого рода может быть ошибка? Например, человек два года назад продал машину и не помнит, какую сумму где указывал, пишет по памяти, сумма не совпадает с базой данных МВД – штраф. Думаю, принцип понятен.

Да, я понимаю, что у нас есть определенное количество сторонников всеобщего декларирования. Я даже не буду спорить, что возможно, через какое-то время этим все и закончится (и мы еще вернемся к этому вопросу во второй части).

Но, во-первых, пока что это не так и до этого светлого момента еще надо дожить. Вот когда будет всеобщее, тогда и поговорим, а пока можете подать свою декларацию добровольно в рамках жеста доброй воли.

Во-вторых, пока это не так, любая вновь присоединенная к декларантам группа выглядит дискриминируемой, в данном случае по довольно странному и произвольному признаку.

И, «нет налогов без представительства»: подобные вещи в нормальном государстве должны быть согласованы с профсоюзами и профессиональными ассоциациями (ах, да, у нас же таковых нет, есть разве что фейковые), плюс забираешь – предлагай, то есть если государство считает возможным наложить дополнительные ограничения, налоги и прочие обтяження, то оно обязано дать что-то взамен – в чем-то другом больше свободы (хотя бы в виде самоуправления), повышение статуса до госслужащих, пенсионные программы, хоть что-то.

Но вернемся к нашим декларациям, поданным до конца марта. Кто-то не подаст вовремя, потому что пропустит эту новую реальность – и попадет под санкции.

Какой-то процент из подавших декларацию впервые в жизни сделает это с ошибками – и тоже сможет стать объектом санкций и преследования.

Плюс наши замечательные и достойные всяческого доверия налоговики воочию смогут увидеть, к кому им интересно заявиться с претензиями и с удовольствием сделают это выборочно. В том числе они смогут сделать это не сразу, а через время. С чувством, с толком, с расстановкой, «все стадо»(С).

Под прицелом и на крючке у Большого Брата плюс еще n сотен или даже тысяч физических лиц (а значит, и организаций) – чем плохо? Доить не передоить, щипать не перещипать. Как уже упоминалось, с учетом все более сужающейся базы «кормления» - очень неплохой вариант.

Второй кейс – передача медицинских данных в единую базу данных – сложнее и затрагивает не только интересы и достоинство врачей. И здесь уже списать на непрофессионализм и отсутствие намерения не получится. В данный момент мало кто смотрит на происходящее как на инструмент контроля.

В подавляющем большинстве случаев проблема топ-менеджерами клиник не рефлексируется и не осознается, и тем более не осознается масштаб ущерба, который может быть нанесен.

А еще это очень хороший пример, как нас отвлекают от главного, как с помощью манипуляций и лжи провоцируют на какие-то потенциально вредные или как минимум не соответствующие нашим интересам действия, и при этом мы зачастую даже не понимаем какая цель преследуется.

Зачем это все на самом деле, что это даст не просто лет через пять-десять, а в краткосрочной перспективе.

Все лечебные учреждения, заключившие договор с НСЗУ на оказание первичной (семейные врачи, терапевты, педиатры) или специализированной (все остальное) медицинской помощи, обязаны «подавать данные в центральный компонент еСОЗ».

Кроме того, что они обязаны их передавать, так они еще и не могут этого не делать, потому что от количества переданных и обработанных системой (то есть «прожеванных» и принятых) данных зависит объем выплат от НСЗУ в текущем году и будущее контрактов с НСЗУ в последующие годы.

Те, у кого таких договоров нет – частный сегмент – пока что делают это на полудобровольной основе. Полудобровольной – потому что это может быть сделано а) по желанию и решению врача; б) по просьбе пациента; в) по решению руководства клиники.

Обычно пункты (б) и (в) совмещают – есть просьба пациента и решение руководства эту просьбу удовлетворить. (Понимает ли при этом руководство на что именно оно соглашается – большой вопрос.)

Ни у кого нет никаких сомнений, что в дальнейшем давление в этом направлении усилится и вопрос добровольности будет снят. Частные клиники обяжут тоже «передавать данные».

Почему «передавать данные» взято в скобки. Это ключевое для понимания этого вопроса и тот момент, вокруг которого выстроены все манипуляции, прежде всего – манипуляции мнением и поведением пациентов.

Помним про пункт «по желанию пациента». Пациенты уже начали обращаться с такими… даже не просьбами – настоятельными требованиями.

Люди почему-то думают, что благодаря «передаче данных» у них в системе еСОЗ появится некий «электронный кабинет пациента» (и создание такого кабинета им прямо обещают – но это не значит, что он уже есть и что с помощью «передачи данных» мы уже начали его наполнять прямо сейчас).

При этом намерение государства создать электронный кабинет военнообязанного не так чтобы радостно приветствуется, а электронный кабинет пациента – это «дайте два».

Каковы ожидания от «кабинета пациента» и почему эта идея нравится потребителям медицинских услуг, почему пациенты уже начали штурмовать клиники с требованиями «вносить данные». Что-что, а в пиар и наши цифровизаторы, и НСЗУ умеют, это не над юзабилити работать.

Люди думают, что скоро-скоро, надо только заставить этих ленивых эскулапов пошевелиться, все их медицинские данные будут сведены воедино и наступит практически рай и коммунизм. Никаких вопросов о том, была ли аллергия, чем болели в детстве и был ли диабет у бабушки.

Никаких пересказов от чего и чем лечил предыдущий врач. Ничего не нужно про себя и свое здоровье помнить, никаких анализов и исследований не нужно распечатывать, хранить и с собой носить – к врачу пришел, врач кнопочку нажал – и вот она, вся информация в одном месте. И свежие данные врач туда же загрузил, красота.

Так это выглядит в представлениях пациента – и это с его точки зрения желаемая реальность.

Ни о какой защите своих медицинских данных человек при этом не думает. Человек вообще мало думает о защите своих данных, любых.

«Да кому они нужны» (напомню, точно так же многие из нас думали о вероятности военной агрессии и захвата наших территорий), «все уже давно украдено, что там уже сохранять».

Украдено, может, и многое – но это как раз в основном то, что уже собрано в одном месте в какую-то базу данных (привет, подача деклараций). И пока данные о вашем здоровье не собраны в одном месте, украсть их и передать кому-то не так-то просто.

И врачи, и клиники связаны медицинской тайной и запретом на разглашение данных. Кто будет отвечать за сохранность данных в каком-то централизованном реестре?.. Снова врач, который своими ручками эти данные вносил?

Руководство клиники, давшее на это добро? По идее медицинские данные граждан Украины могут храниться только внутри Украины, а не на каких-то облаках не понятно где. Что у нас с мощностями для хранения и обработки таких объемов данных?

С деньгами, которые очень уместно именно сейчас потратить на закупку и обеспечение серверов для организации «кабинета пациента» по всем правилам? С военными угрозами для всего этого имущества? Цифровизация – это в том числе «железо» и обеспечение его работы (электричество, дублирование данных, то есть опять сервера…).

Кому нужны данные о вашем здоровье и каким образом они могут быть использованы. Представьте, что ваш потенциальный работодатель может перед наймом проверить степень вашей болезненности или поинтересоваться нет ли у вас репродуктивных планов на ближайшее время.

Ваша страховая заранее знает, что у вас с хроническими диагнозами, и вам больше не удастся ее обмануть в плане исследования чего-то «впервые выявленного», да и цена страховки теперь выглядит иначе. Рекламу вы и ваши родственники тоже теперь получаете исключительно таргетированную под вас, и даже не понимаете, что это происходит.

Например, рекламщики увидели ваши печеночные трансаминазы и выяснили, что вы алкоголик, и теперь реклама алкоголя для вас везде, а вашей жене теперь наоборот постоянно прилетает реклама не только «гепатопротекторов», но и всяких гипнотизеров-экстрасенсов или чудодейственных поездок на Гоа ради какой-нибудь, прости господи, панчакармы.

И похоронные агентства тоже не дремлют, знают, в какой момент пора ненавязчиво постучаться. А еще ваши гинекологические/урологические мазки за доплату можно посмотреть прямо в Тиндере – как вам такое?

Хорошие новости заключаются в том, что в ближайшее время вот такого кабинета пациента, где собрано все и в одном месте, не будет. Почему не будет – потому же, почему налоговики и антикорорганы заставляют людей самостоятельно заполнять декларации.

Плюс нет пока средств на всю эту красоту, да. Вон, Дия легла при попытке провести небольшое, по сути, голосование, а когда вводили электронные больничные, центральный компонент еСОЗ (электронной системы охраны здоровья) «висел» часами и нормально заработал примерно через два месяца (серверов таки докупили).

Как нет объединения реестров, с тем, чтобы данные из них сами и автоматически заливались в некую декларацию без всякого участия декларанта или какого-то клерка, который соберет и зальет вручную эти данные, так нет и способа, и политической воли вместо зоопарка разнообразных МИС (медицинских информационных систем) создать единую систему, в которую бы данные сразу автоматически заливались и раскладывались по полочкам. Включая данные о результатах анализов из лабораторий, конечно, что вообще задача со звездочкой.

Кстати, ни одна из МИС не допилена до стадии готового унифицированного продукта, как правило, это просто пустая оболочка, наполнение которой делается отдельно под каждую из клиник.

Иначе на чем же разработчики тогда дальше зарабатывать будут, сейчас они берут деньги за допиливание или создание каждого документа, каждого отчета, каждого действия внутри своей МИС.

Если нет «кабинета пациента» и его постепенного наполнения, или если этот «кабинет» на самом деле на данный момент времени представляет собой совершенно не то, что от него ожидается, то что же тогда представляет собой результат «внесения данных в центральную систему»?

Есть ручной ввод данных врачом на приеме.

При этом врач не вносит эти данные в какую-то будущую постепенно наполняемую базу данных, еще раз. Создается так называемая «взаємодія», то есть цифровой документ о том, что в такое-то время обратился пациент с такими-то жалобами, ему выставлен такой-то диагноз и рекомендовано то-то.

То есть сейчас у нас создается база данных вот таких взаимодействий в виде разрозненных коротких и очень унифицированных протоколов – записать туда можно только то и только в той формулировке, которая предложена для выбора – если вы это там найдете (это не просто).

Следите за руками: этот цифровой документ создан настолько криво и предлагаемые там для выбора пункты настолько далеки от обычной медицинской лексики, классификаций и просто банальной логики (и при этом все это съедает довольно немало времени), что никто, как правило, не заморачивается полным и правильным отражением ситуации в этом «документе».

То есть выбираются одни и те же стандартные варианты из выборки, зачастую примерно одинаковые для всех пациентов, лишь бы система пропустила выбранное (она почему-то по никому не известным принципам то принимает выбранные опции и коды, то вдруг делает их же «недоступными»).

Это что называется «на отцепитесь» - и, важно, это изначально сделано так, что иначе и быть не может.

То есть сейчас, когда пациент обращается с требованием «внесите мои данные в центральную базу данных» он получает отнюдь не наполнение своего «кабинета» (цифрового аналога карты амбулаторного пациента) какими-то ценными и релевантными ситуации данными.

Он получает просто создание в этой центральной базе документа на тему «Вася в такой-то день в такое-то время посетил такого-то врача».

И больше ничего. С точки зрения интересов пациента и медицинской логики – абсолютно бессмысленное, бесполезное действие.

Но пациент в этом случае выступает агентом «цифровизаторов» - он заставил врача это действие совершить и в системе засветиться. В том числе врача частной клиники, который, вообще-то, пока что это делать как бы не обязан.

Следите за руками снова.

Если все это бесполезно и бессмысленно с точки зрения собственно медицинских данных, если это не имеет никакого отношения к настоящим диагнозам, настоящим назначениям и т. д. (потому что эти настоящие и полные диагнозы еще пойди найди в этой системе, где они называются совершенно не так, как в медицинских книгах, протоколах, гайдлайнах и даже Международной Классификации Болезней, а назначения тоже зашифрованы весьма странным образом и, по большому счету, систему очевидно не интересуют) – тогда зачем это все?

Про что это?

Про контроль. Это изначально про контроль и про искривление системы в нужную сторону.

Функции такой системы на самом деле выглядят так:

• Сбор статистики – очень странной, заранее искривленной всеми описанными выше факторами. Зато все алгоритмизировано и закодировано. И, если внезапно (!) из всех доступных кодов в обязательном пункте меню под рубрикой «назначенные действия» выбрать удается только «навчання навичкам самодопомоги» (вместо направления на КТ и даже вместо курса медикаментозного лечения – реальный случай), а выбрать что-то нужно, иначе документ не удастся завершить и подписать, то на выходе мы получим очень интересную статистику, которая потом сформирует представления о потребностях в финансировании. И можно будет и дальше рассказывать, что система здравоохранения у нас финансируется в достаточном объеме и что никакого дефицита средств у НСЗУ нет.
• Управление действиями врача. У разных врачей – разный доступ и разный функционал в системе. Врач-эндокринолог, например, не может рекомендовать антидепрессанты и выписать на них рецепт, система не даст ему это сделать. Гинеколог не может выбрать в системе рекомендацию набрать анализы, если уже выбрана причина обращения – профилактический осмотр без жалоб, для этого нужно придумать жалобы и диагноз (привет, статистика). То есть в зависимости от картины прекрасного в головах начальства в МОЗ и НСЗУ с помощью электронной системы и доступности или недоступности внутри нее каких-то действий очень легко можно управлять решением врача. При этом – важно! – эта картина прекрасного может быть весьма далека от протоколов и гайдлайнов, от медицинской логики и интересов пациента. Мы просто берем и делаем ее такой, как нам хочется в зависимости от финансовых интересов.
• Сбор данных в интересах фискальных и тому подобных служб. Учет рабочего времени. Учет количества приемов и их длительности, что позволит сделать предположение об обороте клиники, в том числе о теневом обороте. Двойная-тройная занятость, анализ действительно ли врач работает не более чем на 1,75 ставки (да, у нас существует такое ограничение), не подписал ли он «взаємодію» в то самое время, когда он числился на другом своем рабочем месте на противоположном конце города. И так далее – налоговой и КРУ всегда есть, чем поинтересоваться применительно примерно к любому бизнесу и любому объекту хозяйственной деятельности.

Изначально план состоял в том, чтобы заставить клиники дать доступ «центрального компонента» к их внутренним МИС и получить по сути доступ к внутренней бухгалтерии предприятия и к данным о движении, автоматически. Было ли сопротивление? К чести медицинского сообщества и отрасли как таковой – было.

Не только ради сохранения возможности оптимизации, разумеется. Тут и вопросы сохранения приватности пациента и ограничение возможности кражи чувствительных данных. И вопросы сохранения интеллектуальной собственности и ноу-хау клиник и отдельных врачей.

Вопреки распространенному мнению в медицине далеко не все зарегулировано протокольным подходом (особенно у нас в Украине, где в принципе национальных протоколов изначально было не много, а потом они были заменены на разрешение просто брать и использовать любые протоколы других стран) и пространство для творчества и возможности иметь свои ноу-хау остается. Итак, сопротивление было. Отбились (пока).

Но не мытьем, так катаньем – теперь, значит, врач даже частной клиники то ли может, то ли обязан (существуют разные прочтения) собственноручно засветить факт взаимодействия с пациентом в центральной базе данных. Дальше обработка всех этих данных – вопрос нескольких кликов мышкой.

Кстати, очень большой вопрос насколько сам пациент заинтересован в том, чтобы представители государства опять же парой кликов мыши могли узнать, что он в такой-то момент времени был на приеме у такого-то врача, по такому-то адресу, в течение такого-то промежутка времени.

По сути, это аналог введения кассовых аппаратов, только в здравоохранении.

Для государственных клиник анализ данных позволит найти зацепки с тем, чтобы уменьшить выплаты или даже разорвать контракты на предоставление пакетов услуг (движение в этом направлении уже началось – это не предположение, это факт: от того, как будут заполнены протоколы осмотров пациентов по ряду выделенных параметров зависит объем выплат и, в будущем, будет ли продлено сотрудничество с НСЗУ).

Для частных клиник – это способ заглянуть за завесу внутренней кухни и сделать определенные выводы о применении оптимизации и ее объемах.

Можно относиться ко всей этой деятельности контролирующих органов и фискалов как к борьбе с коррупцией и схематозом, с «серыми» схемами в здравоохранении, с оптимизацией как таковой, но не спешите аплодировать и радоваться грядущему небывалому пополнению бюджета, есть несколько моментов.

Во-первых, оптимизация как таковая еще не есть коррупция и нарушение закона. Оптимизировать можно по-разному. Понятно стремление налоговиков и прочих перекрыть возможности для оптимизации ведения бизнеса и получить как можно больше «пуха и перьев» с каждого «гуся», попавшего в их поле зрения.

Но ровно также понятно стремление объектов хозяйствования остаться на плаву, не быть потопленными конкурентами и получить прибыль.

Во-вторых, на нашем квази-рынке изначально созданы и продолжают создаваться все условия для монополистов, благодаря чему честная конкуренция и выживание бизнеса без применения оптимизации выглядит проблематичным. Во многих случаях оно работает, потому что работает вот так. Возможно, я кого-то удивлю, но сейчас факты таковы: большинство клиник в Украине (и государственных, и частных) работает на границе рентабельности, а порой в убыток.

Почему, в таком случае, они вообще работают до сих пор? Это очень хороший вопрос. Одни еще на что-то надеются («а вдруг вот-вот и станет лучше», вечная наша мантра) или не имеют навыков фиксировать убытки и выходить из бизнеса, другие просто плывут по течению, третьи оптимизируют все, что могут, и так выживают пока что.

Таким образом, как это обычно бывает в результате действия наших гениальных налоговых и прочих руководителей, вместо небывалых поступлений в бюджет нас ожидает обвал еще одного сегмента рынка и банкротство и закрытие еще какого-то количества предприятий. На этот раз в сфере здравоохранения.

Понятно, что всем хочется честных и прозрачных правил игры, которых будут придерживаться все. Но в том и дело, что сейчас очевидно у нашего государства (в значении «Правительство») нет ни сил, ни способов, ни намерения навязать такие правила всем, сделать их универсальными.

В-третьих, у нас нет никакой уверенности, что антикоррупционеры и налоговики станут именно бороться с «серыми» схемами и оптимизацией, а не используют полученную информацию для вымогательства и выборочного давления.

Как-то вся наша новейшая история скорее уверяет нас в прямо противоположном.

Как уже было сказано, врач врачу рознь, клиники тоже по-разному могут реагировать на приход какой-то комиссии или налогового инспектора с ворохом изобличающих документов. Опять же, если у них хватит ума сопоставить данные, полученные от свеженьких декларантов, с данными о движении по пациентам и приемам… Эм…

Все сказанное касается не только субъектов ведения бизнеса и хозяйственной деятельности в сфере здравоохранения. Это, к сожалению, наша общая реальность, реальность практик введения цифровизации и оцифровки механизмов контроля.

Эта общая реальность сегментирована и разбита на пузыри. Изнутри каждого из таких пузырей не видно, что в соседнем происходит то же самое или что там уже случилось то, что только ожидает следующие.

Так процессы, давно происходящие в риэлтерском бизнесе, до боли напоминают то, что постигло сферу здравоохранения лишь относительно недавно. Если очень коротко, то там тоже были созданы «площадки» – программы оценки недвижимости, и всех загнали туда.

Оценка недвижимости и оформление ее продажи невозможны без использования единой и спущенной сверху программы.

Оценщик лишь оператор при программе, в которую он вводит данные – ровно как декларанты или врачи, которые, ругаясь, путаются в кодах и каких-то совершенно диких формулировках процедур и диагнозов.

На курсах для риэлторов-оценщиков учат, как эти данные правильно ввести.

Дальше оценку делает программа по никому неведомому алгоритму и выдает результат, который обычно невозможно предвидеть, не то, что повлиять на него. Результат нередко бывает весьма далеким от ожидаемого.

Чтобы получить финансирование от НСЗУ государственные медицинские учреждения явочным порядком вынудили все действия оформлять в некоем цифровом сервисе, особо даже не заморочившись обучением персонала как с этим сервисом работать.

Дальше введенные данные (манипуляции, операции, диагностические процедуры) программа обрабатывает сама по никому неведомому алгоритму – и на выходе больница получает сумму покрытия со стороны НСЗУ за уже выполненное.

При этом часть проведенных манипуляций почему-то вообще под покрытие не попали, а часть покроют так, что это далеко от себестоимости, не говоря уже о рентабельности. Но «деньги пошли за пациентом», ТМ.

Найдите отличия, как говорится.

Созданная государством монополия и принуждением всех использовать именно ее – или так, или никак – ручной ввод данных теми, кто еще недавно мог на что-то влиять (и вскоре будет заменен просто алгоритмом, который таким образом в том числе и тренируется) – непредсказуемый заранее результат, рассчитываемый по спрятанной в недрах программы-монополии формуле – результат этот таков, как нужно и удобно министерству финансов.

Но пользователям – нет, не врачам и риэлторам, которые в этом случае просто операторы при ЭВМ, а конечным пользователям, то есть населению – рассказано, что все это для их удобства и пущей прозрачности, разумеется.

Риэлторское сообщество, кстати, изо всех сил сопротивляется. У них есть мощное самоуправление, организации, которые пытаются противодействовать и выгрызть себе приемлемые правила игры.

Медицинское сообщество в этом смысле совершенно безнадежно. Разрозненно, сломлено и беззубо – и тому есть достаточно много причин и исторических корней. И еще и менеджмент зачастую совершенно не понимает, что происходит и к чему все идет – потому что ищет в происходящем медицинскую логику, а ее там нет.

К тому же медицинскому сообществу легче всего навязать сервисы контроля и унификации, потому что как минимум в Европе (и на постсоветском пространстве) сфера здравоохранения, как правило, полностью зависит от государства – финансирование, лицензирование и т. д.

Во-вторых, унификация в виде протокольного подхода и гайдлайнов (рекомендованных лучших практик) естественным образом ложится на мировоззрение и медицинскую практику.

Правда, здесь возникает очень большой вопрос как выглядит эта унификация и чьи интересы, на самом деле, преследует.

По умолчанию мы ожидаем, что медицинская практика обязана во главу угла ставить интересы пациента, но в реальности система может быть подкручена таким образом, что интересы пациента будут задвинуты в дальний угол. Пример такой системы – США: победили интересы врачебных ассоциаций и страховых компаний.

В нашем случае мы можем получить систему, в которой именно Большой Брат, государство, будет принимать решение что и как будет работать и финансироваться в сфере здравоохранения. И в этом не было бы особой беды (возможно), если бы государство действовало от имени и в интересах населения.

Но перейдем в выводам, а затем перебросим обещанный мостик от очень узких точечных примеров в конкретных отраслях к общим трендам.

Напомню еще раз то, с чего мы начали: цифровизация не есть зло сама по себе.

Цифровые сервисы и возможность собирать и обрабатывать данные – это инструмент, инновация, которая уже пришла в мир, как в свое время пришли в мир атомные технологии. Как и для чего мы используем инструмент зависит от целей тех, кто получил его в свои руки и решил использовать, что не делает плохой саму технологию.

По косвенным признакам – разработка сервиса без привлечения тех, для кого этот сервис якобы создается, классификации и терминология, взятые с потолка и словно нарочно не соответствующие тем, что применяются на практике, абсолютное игнорирование вопросов юзабилити, подвешенные вопросы гарантий сохранности данных – цифровизация в здравоохранении преследует цели, далекие от интересов собственно системы здравоохранения, облегчения работы и улучшения работы с пациентами.

От начала и до конца создание и внедрение этой системы преследует совершенно иные цели:

• заработать на разработке и последующем предоставлении и обслуживании сервиса;
• создать алгоритмы, позволяющие искривлять потоки финансирования в нужную сторону;
• создать инструмент контроля для фискальных органов;
• создать повод для пиара и очередную имитацию бурной деятельности.

И на этом можно было бы и закончить, если бы кроме внутренней игры в песочнице не существовала еще и внешняя рамка. Как минимум часть наших цифровизаторских экспериментов финансируется внешними донорами и находится под их самым пристальным вниманием.

Да, украинские цифровые сервисы во многом являются инновационными и какие-то решения и подходы применяются впервые в мире.

Во многом это происходит не потому, что мы здесь самые продвинутые и у нас самые лучшие айтишники, а потому что никому в Европе или Штатах и в голову не придет экспериментировать на собственном населении в режиме реального времени, тестируя полуготовые продукты сразу в поле.

Их судебная система, их законодательство, направленное на защиту приватности и личных данных граждан, не говоря уже об информации, имеющей значение для государственной безопасности, делает невозможным подобные вещи.

Но это не означает, что им не хочется посмотреть как выглядит безумство храбрых – потом можно сделать выводы и при желании начать внедрять что-то подобное у себя, уже зная где опасности и подводные камни и, что еще важнее, какие результаты на выходе.

Украина, разоренная войной, полностью зависимая от внешнего финансирования и от, скажем так, пожеланий союзников, с населением, не отягощенным пониманием ценности своих личных данных и очень сильно занятым сейчас совершенно другими насущными вопросами, является очень удобной площадкой для проведения любых экспериментов и для откатки цифровых сервисов и подходов, которые потом можно будет проанализировать и масштабировать как минимум в рамках Европейского Союза.

Если вам кажется это параноидальной или конспирологической идеей, то я напомню о том, как на недавнем Давосском форуме ВОЗ предприняла очередную попытку навязать унификацию подходов для противодействия будущим пандемическим угрозам с созданием наднационального органа, который в случае начала следующей пандемии получит беспрецедентные возможности управления.

Я напомню, что в Европе уже идут ровно такие же процессы в плане передачи данных пациентов в некую централизованную систему – для начала для государственных клиник.

Очень может быть, что там это все выглядит изначально иначе и «кабинет пациента» там делают именно таким, каким мечтали бы видеть его и врачи, и пациенты, потому что цифровизация – это инструмент, и это удобно и хорошо, особенно если сделано правильно.

Я напомню, что финансисты уже давно говорят о том, что мир готовится к переходу на полностью цифровое (а значит, контролируемое) движение денег.

У нас уже есть все возможности для того, чтобы вся деятельность, все платежи, учет рабочего времени, движение грузов и т. д. были полностью оцифрованы и контролировались, полностью. Вопрос исключительно за политической волей и за согласием крупных игроков и национальных правительств внедрить это.

Процесс уже пошел, и он идет повсеместно. Вопрос времени и политической воли, когда все эти пока что отдельные цифровые сервисы будут объединены и начнут передавать данные друг другу.

Например, данные о том, что Вася там-то и в такое-то время провел пятнадцать минут времени в кабинете врача такого-то будут доступны одновременно не только другому врачу Васи, но и налоговому инспектору и Васи, и доктора, страховой Васи, полицейским, которые расследуют преступление в данном районе и интересуются кто именно в этой время там был, а может быть, через время и частному детективу, которого жена Васи наняла следить за ним. И это только самый нижний слой.

Полностью открытый мир, где любые данные собираются, доступны если не всем, то многим (уполномоченным органам – так точно), и все эти данные подлежат обработке с помощью алгоритмов.

Хорошо ли это? Может быть, и да) Но нам точно понадобится довольно длинный переходный период и в процессе этого переходного периода каждый, кто попадет под каток контроля раньше других, будет сопротивляться и спрашивать: «Почему вы начали именно с меня, с моей группы?»

На недавнем эфире в студии Юрия Романенко Сергей Дацюк назвал приложение Дия инновацией мирового уровня и украинским ноу-хау и одновременно удивлялся, почему Дия не используется в Украине как цивилизационная инновация.

«Где отказ от бумажного документооборота, где запрет распечатывать на бумаге страницы из Дии, где увольнение дармоедов, раз вместо них теперь есть цифровой сервис, который делает эту работу?»

Более того, Сергей Аркадьевич полагает, что нужно защищать все эти вещи (С) – украинские прорывы в цифровизации, надо полагать.

Очевидно, что мыслитель Сергей Дацюк и создатели Дии по-разному видят и ее задачи и ее смысл как инновации цивилизационного уровня.

Да, цифровые сервисы – это уже пришедший в мир инструмент, который будет применяться и развиваться, как бы мы ни старались порой это затормозить. В очень недалекой перспективе они сделают ненужными многие виды деятельности и обнулят рабочие места.

Это еще одна из причин, почему в Европе не торопятся избавляться от по факту уже устаревшей бумажной рутины – они не понимают, чем они займут всех этих людей и стараются избежать социального напряжения и переложить принятие подобных решений на плечи следующих поколений и/или правительств.

Наши революционеры от цифровизации так далеко думать не способны, поэтому они сначала выкладывают в использование свою на коленях собранную поделку (не будем сейчас о ее качестве и о том, как там защищены данные), а потом разумеется оказываются не способны сказать Б и сделать следующий шаг, избавившись от дублирования функций и уволив «дармоедов» (по нашему законодательству их не так-то и просто уволить, но да, было бы желание).

На вопрос, что делать со всеми этими «дармоедами» - то есть теми, чья работа теперь оказывается ненужной благодаря цифровизации – никто на самом деле ответить не способен даже в Европе.

Рекомендации других революционеров и мыслителей перестать заботиться о судьбе тех, кто о нашей судьбе никогда не заботился, или предложения просто выпустить их в мир «и пусть становятся предпринимателями» выглядят откровенно несерьезными.

И не только потому, что эти люди, вчерашние клерки и мелкие государственные служащие, ничего другого не умеют, а к предпринимательской деятельности способны от силы 15% населения (в лучшем случае, на деле это может быть и 5%, причем эти 5% уже этой деятельностью занимаются).

Для того, чтобы занять единовременно массу людей в малом бизнесе и/или сделать их самозанятыми, должны быть предпосылки – возможности для экономического роста и кредитования, растущий внутренний рынок, платежеспособный спрос и т. д. Где это все в Украине?..

Почему кто-то считает, что можно сначала пойти за цивилизационной инновацией Дии и «уволить всех дармоедов», то есть выбросить на мороз на рынок труда огромное количество новых безработных, и только потом решать вопросы кредитования, внутреннего рынка, налоговой политики и прочего?

(Да, можно еще всех единовременно мобилизовать на фронт – уверена, будут такие идеи. Напомню, что даже наше правительство говорит, что у него нет денег экипировать и обеспечить содержание всех тех, кого хотел бы видеть в рядах ЗСУ Генштаб.)

Инновацией цивилизационного уровня таким образом было бы не изобретение открытия/объединения реестров и полное использование возможностей электронного документооборота – такие вещи, при желании, вполне способны внедрить и другие страны (и внедряют потихоньку, отрасль за отраслью) – а изобретение ответа на последующие социальные вызовы.

Новое образование и переквалификация огромного количества взрослых и создание для них новых рабочих мест (каких?) – или внедрение, наконец, базового дохода со всем комплексом мер вокруг этого решения (полное изменение социальной сферы и налоговой политики, обеспечение приемлемого уровня жизни, обеспечение досуга и осмысленной деятельности тех, кто будет получать такой доход и т. д.).

Целый пул очень сложных вопросов, которые не сводятся только к цифровизации документооборота, обмену данными и отказу от архаики.

Создатели Дии скорее всего о подобных вызовах и перспективах даже не думали. Это изначально было игрушкой, дублирующей функционал государственных сервисов без намерения эти сервисы полностью заменить. Удобно, прикольно, хороший повод для пиара, а также возможность заработать и, если получится, инсталлировать потом инструменты контроля.

Плюс прицел на возможность проведение электронных голосований (со всеми вложенными рисками/возможностями влияния на результаты).

И, раз уж мы заговорили об инновациях мирового масштаба, скажу пару слов об идеях цивилизационного уровня, которые будут выложены на стол и схлестнутся в ближайшее время.

Можно прогнозировать, что это и будет настоящим предметом мировой войны (дай бог, чтобы она была холодной или хотя бы распределенно-вялотекущей), которая определит абрисы будущего миропорядка.

И да, нам предстоит отпозиционироваться и принять решение, на стороне какой из этих идей мы выступим. (Правда, похоже, что наш дипстейт уже отпозиционировался и даже начал играть за одну из сторон – несмотря на то, что это идет вразрез с национальным менталитетом и симпатиями и даже во многом с интересами населения.)

Какие это идеи. Это новая-старая идея полного, тотального контроля – с очередным переизданием мечты об устранении злоупотреблений, коррупции, нерационального использования ресурсов, об отказе тратить время и силы на конкуренцию.

Только теперь это все на достигнутом технологическом уровне и с использованием новых цифровых сервисов, новых мощностей для обработки данных и в перспективе с привлечением искусственного интеллекта.

Прекрасный новый мир, где ничего невозможно украсть и спрятать, все злоупотребления как на ладони, правила едины для всех и везде одинаковы, все потоки денег отслеживаются и управляются, а ошибки немедленно замечаются и исправляются всевидящим оком. Всех, кто будет против, нарекут неолуддитами и сторонниками архаики, разумеется.

Этот мир, эта идея достаточно мощна и привлекательна, чтобы собрать под свои знамена сторонников, готовых закрыть глаза на все риски перерождения этой системы в тоталитарную, где кто-то наверху (возможно и скорее всего обезличенный) будет решать, что такое хороший и достаточный уровень жизни, что разрешено и что запрещено.

Цена ошибки, или сбоя, или слишком закрученных гаек, или перекоса в пользу правящей верхушки (которая, разумеется, будет) такой глобальной системы контроля будет огромной – это не могут не понимать ее противники, которые сформируют противоположный лагерь.

К ним примкнут те, кто в принципе желал бы оставить все как есть и хочет оставить себе и старый добрый рынок с конкуренцией и монополиями, и мутные потоки, и возможность жить, ни перед кем не отчитываясь.

В худшем (и весьма вероятном) случае раскол пройдет в том числе внутри государств и по тем союзам, которые сейчас выглядят монолитными или определившимися на чьей они стороне.

Например, сейчас у нас Китай вроде бы оплот цифровой диктатуры, но так ли на самом деле он будет далек от тех Европейцев или Американцев, кто начнет выстраивать глобальные же цифровые системы контроля и объединять их в конечном счете в что-то единое.

И да, все уже началось (в принципе, никогда и не прекращалось, если посмотреть на это все как на борьбу Порядка и Хаоса).

Базы данных наполняются сначала вручную, параллельно создаются и тренируются алгоритмы. Соблазн скорости и удобства огромен – и очень многие ему поддадутся.

А дальше все будет зависеть от того, чем цифровые сервисы и искусственный интеллект (в том значении, которое сейчас начали вкладывать в это понятие) станут на самом деле – инструментами в помощь человечеству или той средой, благодаря которой будут в полной мере реализованы контроль и порядок, в пределе способные выхолостить все живое.

Как, для каких целей и в чьих интересах будут использованы эти инструменты? От того, как мы ответим на эти вопросы и сможем ли заложить предохранители и систему сдержек и противовесов, зависит очень многое.

В том числе – понадобится ли нам очередная война для того, чтобы выработать новый баланс. Вполне возможно, что вместо постапокалипсиса, мира «Терминатора», «Матрицы» или нового глобального тоталитаризма удастся создать что-то вполне жизнеспособное и симпатичное.

А нам сейчас и здесь нужно не идти на поводу пиара и рассказов про удобство и интересы государства, а все-таки сопротивляться внедрению все новых и новых инструментов контроля.

Сопротивляться использования в качестве них цифровых сервисов, потому что это, на самом деле, самое простое и очевидное их применение.

Хотя бы до тех пор, пока мы не сможем выстроить такую систему, которая не оставит сомнений, что все что ни делается (включая контроль), делается в интересах общего блага максимально соблюдая интересы каждого человека.