О канадской системе здравоохранения в вопросах и ответах

Натали Безмен, Дмитрий Бергер,"Хвиля"

«Если бы у вас была возможность задать вопросы практикующему врачу из другой страны, с развитой системой здравоохранения (канадской, например), да еще и предположительно врачу из «бывших наших» — о чем бы вы спросили?..»

Признаюсь, когда пару месяцев назад я получила вот так сформулированное предложение Дмитрия Бергера, взять интервью у канадского врача с ним в качестве посредника, немалым вызовом оказался уже выбор вопросов. Речь изначально шла о враче скорой помощи — а эта тема достаточно далека от того, чем занимаюсь я сама. Так что, спрашивать о том, как устроена скорая в Канаде?

Как-то не так чтобы и интересно даже… Зато намного интереснее спросить о том, насколько эффективна система здравоохранения в целом, и с оглядкой на издержки, конечно. Да, ответы на такие вопросы априори будут неполными и субъективными — но зато это, если получится, будет взгляд изнутри системы. То, как видит систему здравоохранения врач, в этой системе работающий. Конечно, у пациента и чиновника взгляд может быть совсем другим, и все же.

В результате у меня получился список вопросов — они могут показаться провокативными и тенденциозными — но, во-первых, я спрашивала то, что было интересно, а во-вторых, вопросы составлялись еще и с учетом того, что задавать их и собирать ответы будет не кто-нибудь, а Дмитрий Бергер, для которого важны ниточки социальных и причинно-следственных связей. Список вопросов, кстати, был выложен в открытый доступ в сети Фейсбук и попробовать спросить об этом у знакомых врачей мог кто-угодно.

С моей точки зрения большинство вопросов достаточно универсальны; прежде чем внедрять здесь что-то из практики других стран, неплохо бы получить информацию насколько вообще хорошо это работает.

И Канада в этом смысле особенно интересна, потому что нынешнее издание нашей медицинской реформы во многом похоже на то, что существует там. А еще потому что не раз встречалось мнение, что канадская медицина максимально социально ориентирована, и при этом представляет собой чуть ли не систему победившего диктата врачей: Государство платит за их работу и при этом мало вмешивается и практически не имеет инструментов контроля. В общем, мечта, а не система — причем и с точки зрения пациента, и с точки зрения врача.

Так ли это на самом деле? Насколько дорого обходится это Государству и налогоплательщикам? Насколько такая система эффективна? Каково место труда врача в обеспечении этой эффективности?

Дмитрию Бергеру удалось превзойти первоначальный план и задать эти вопросы больше чем одному доктору. С его слов, большинство ответов совпали, а если были разночтения, то он приводит все варианты.

Вопросы интервью и ответы на них, в переводе Дмитрия Бергера:

1. Общепринято считать, что канадская система здравоохранения — социально направленная, не коммерческая. Она дорого обходится Государству (налогоплательщикам)?

Да — очень дорого; люди плохо понимают стоимость визитов к врачу и нахождения в больнице.

Расходы на здравоохранение — это огромная часть бюджета.

2. С вашей точки зрения, находясь внутри системы — эти деньги расходуются эффективно?  То есть насколько эффективна система в соотношении с расходами на нее? По параметрам:

достаточности медицинской помощи,

доступности медицинской помощи.

Не особо эффективно — больше внимания следует уделять долгосрочной помощи, меньше бюрократии.

Больше внимания следует уделять предупредительной медицине, профилактике, в противоположность запоздалой реакции и лечению имеющихся проблем.

3. Если нет — почему? На каком уровне (первичный, вторичный, скорая помощь)? Что мешает?

Если да — за счет чего? Если можно, тоже по разным уровням.

Недостаточное финансирование всего — больниц, врачей, службы скорой помощи в результате бюджетных ограничений. (Все, в конечном итоге, связано с федеральным и провинциальным бюджетом — и средств всегда не хватает.)

4. Образ западного врача (больше американского, правда) по фильмам и сериалам — это человек очень увлеченный и мотивированный, но работающий буквально на износ, с ненормированным рабочим днем или сменами с очень большой продолжительностью, спящий урывками чуть ли не на каталках в коридорах… Это действительно так?

Если да, вас устраивает такое положение вещей? Почему?

Потому что это ваше призвание, так работать, или потому что вознаграждение за такой образ жизни вы считаете достаточным?

Да, за исключением спанья в коридорах — эти каталки заполнены пациентами в ожидании, когда освободится место в палате. Мы работаем 24-26 часовые смены без каких-либо гарантированных перерывов или возможности поесть или пописать. Это утомительно.

И да, и нет. В США система, при которой они имеют 16-часовые смены, но должны работать и на следующий день после этого. По крайней мере, когда мы (в Онтарио) работаем 24/26 часов подряд, мы на следующий день получаем выходной. Я не вижу этому разумной альтернативы — там просто в больницах не хватает ординаторов.

Частично — все мы знали на что идем, когда принимали решение; Говорят, что после ординатуры становится лучше — хотя это зависит от специальности. Материальные награды лично для меня не играют роли — деньги вовсе не являлись мотиватором. (Это правда. Наш врач сознательно решила остаться врачем скорой помощи, что значит много работы и мало денег, по сравнению с частной практикой, но ей нравиться долгие ночные часы и сложные случаи. Д.Б.) У многих моих коллег деньги — мотиватор в большей степени. Мы в настоящее время также находимся в состоянии конфликта с Правительством из-за оплаты врачей и сегодняшнего морального климата, как результат решения сократить наши зарплаты — иногда до такой степени, что врачи вынуждены увольнять сотрудников/секретарей, потому что больше не в состоянии их себе позволить. Это, безусловно, источник напряжения в системе.

5. Если да, нет ли ощущения, что эффективность системы достигается в том числе за счет сверхусилий людей, которые в ней работают?

Ощущение такое, что система вообще не особо эффективна.

6. Часто можно встретить информацию, что во многих странах врачей не хватает. И именно это является причиной очередей, долгого ожидания для пациентов, и плотного графика для врачей.

Если это так, нет ли ощущения, что такое положение вещей создано и поддерживается специально, для обеспечения финансового баланса и эффективности системы?

Если да, устраивает ли врачей такое положение дел?

Здесь, в провинции Онтарио, есть скорее проблемы распределения, чем недостатка врачей. Городские районы обслужены хорошо, а сельские районы недостаточно. У нас также полно хирургов, желающих работать больше, но не хватает финансирования для дополнительного времени в операционных, что, безусловно, удлиняет время ожидания перед вмешательством. Время ожидания в отделениях неотложной помощи остается долгим везде, и, конечно, это проблема многофакторная, но одним из основных факторов являются уже принятые пациенты, в ожидании мест, тем самым блокируя поток больных. Случается часто, что у нас есть трудности выписывания пациентов, так как им некуда идти, нет удобных и безопасных мест проживания — нехватка доступного жилья для пенсионеров и домов престарелых, поддержки в местных общинах.

7. Западный врач часто изображается многопрофильным специалистом. Доктор Хаус, будучи инфекционистом, сам оперирует и, дежуря по поликлинике, консультирует детей и проводит гинекологический осмотр. Члены его команды сами выполняют эндоскопические исследования, забор костного мозга и лабораторные тесты.

Это действительно все именно так, в Канаде, в частности? Разделения труда, узких специалистов, лаборантов — нет?

Если есть и то, и то, и узкие специалисты, и врачи широкого профиля — то последние настолько широки?

Хаус художественная фикция, а не реальность! (Радиолог — ближайшая аналогия в жизни — Д.Б.)

Мы не мультиспециалисты — в Канаде больше нет лицензии врача общей практики. Некоторые семейные врачи имеют практику, которая включает в себя работу в больницах, экстренной медицины, а некоторые из них также занимаются акушерством. Это в основном в сельской местности.

8. Если да, нет ли при этом потери качества, глубины знаний? Не означает ли это, что врач широкого профиля действительно знает и может многое, но в ограниченных рамках, за которыми следует направление к узкому специалисту?

С вашей точки зрения — это эффективно?

Со стороны системы (соотношение цена-качество) и врача — предположу, что да: узкий специалист не тратит свое дорогостоящее время на всякую ерунду, хорошо.

Так же ли это хорошо и для пациента, нет ли случаев критической потери времени, пока пациент проходит по цепочке и ожидает очереди на каждом этапе?

Я считаю, что нынешняя система специализации работает хорошо. У меня нет проблем с этой системой.

9. Насколько много времени тратит врач на оформление документации, заполнение форм, отчеты?

Рискну предположить, что это все в электронном виде, и все же — он занимается этим сам? Или для этого есть специальные люди (медсестры, ассистенты)?

Если происходит конфликт, судебный иск или еще какое-либо разбирательство — насколько оформленная документация имеет значение? То есть ведутся ли истории болезни и амбулаторные карты «для прокурора»? Или большее значение имеют устные пояснения и свидетельские показания?

Карают ли врача за отступление от протокола? Он вообще имеет на это право?

В общем, мы тратим слишком много времени на заполнение форм и документов. Подавляющее большинство врачей занимаются этим сами. В некоторых отделениях неотложной помощи есть клерки для этого — но как самостоятельный врач ты нанимаешь и оплачиваешь собственного клерка.

Практически все клиники (частные — Д.Б.) используют электронные медицинские записи; больницы, как правило, используют комбинацию электронных записей и бумажных документов.

Медицинские документы очень важны в судопроизводстве — если вы хорошо храните записи, это существенно поможет вам в судебных делах. В Канаде не так много судятся с врачами, как в США. У меня в этом нет опыта.

10. Что из канадской практики, на ваш взгляд, наиболее удачное и достойно того, чтобы быть перенесенным еще куда-либо (в том числе в Украину)?

Насколько, с вашей точки зрения, реально такое перенесение и внедрение — или это невозможно в отрыве от существующей в Канаде налоговой системы, пенсионной, еще чего-то?

Если реально — возможно ли это сделать быстро, на ваш взгляд? В течение года, пяти лет?

Наша система хороша тем, что все пациенты имеют равный доступ к медицинскому обслуживанию. В то же время, есть люди, которые считают, что наличие многоуровневой системы поможет решить проблему с временем ожидания. Лично я, с точки зрения экстренной медицины — не хочу видеть многоуровневую систему — я бы не чувствовала себя комфортно, отказывая пациентам из-за их неспособности платить за уход.

Без надежной налоговой базы, было бы невозможно финансировать систему, как у нас в Канаде; система обходится Правительству очень и очень дорого в таком виде, как она есть сейчас.

Я не могу об этом судить.

 

 

Вот такие ответы мы получили. Что-то для меня оказалось неожиданным, что-то не до конца понятно, да. И все же основные моменты прозвучали:

Здравоохранение — игрушка не из дешевых.

И система, направленная на доступность медицинской помощи для всех — тем более.

Это понятно Правительству (потому что оно контролирует бюджет и расходы) и врачам (и потому что они представляют себе себестоимость, и потому что именно на них — сюрприз! — в том числе пробуют экономить). Это далеко не всегда понимают пациенты — потому что к хорошему привыкаешь, и патернализм — он как наркотик.

— — Оптимизация расходов достигается за счет того, что запасом прочности, дублированием функций и удобством пациента и врача пришлось пренебречь: да, помощь окажут всем, но добро пожаловать в очередь.

— Оптимизация работы частного врача (включая наем на работу личного клерка) – личная проблема самого врача. Нанимает и платит из своего кошелька, если хватает денег. Их хватает не всегда, даже в Канаде. Нынешняя наша реформа предполагает нечто подобное и для нас – и здесь много вопросов, и по тому, каков должен быть уровень оплаты труда у врача, и его загруженность, и достаточное количество подготовленных ассистентов. Мы готовы к этому? Включая врачей – к такому ритму и потоку? Врачи в скорой помощи имеют клерков, потому что в свою 24-26 часовую смену, с таким потоком пациентов, что они (пациенты!) спят в коридорах на каталках, врачу и так есть чем заняться.

Оптимизация работы частного врача (включая наем на работу личного клерка) — личная проблема самого врача. Врач в скорой помощи, например, нанимает клерка, потому что в свою 24-26 часовую смену, с таким потоком, что пациенты спят в коридорах на каталках, врачу и так есть чем заняться. Нанимает и платит из своего кошелька, если хватает денег. Их хватает не всегда, даже в Канаде. Нынешняя наша реформа предполагает нечто подобное и для нас — и здесь много вопросов, и по тому, каков должен быть уровень оплаты труда у врача, и его загруженность, и достаточное количество подготовленных ассистентов. Мы готовы к этому? Включая врачей — к такому ритму и потоку?

И, наверное, один из самых заслуживающих внимания выводов — оценка эффективности, взгляд изнутри. Есть вот такая система здравоохранения, она социально направленна и, в принципе, делает медицинскую помощь доступной для большинства граждан. Она очень дорого обходится бюджетам — и федеральному, и местным. И при этом она:

1) все равно не отвечает на все вопросы;

2) не смотря на свою дороговизну стопорится, потому что денег все время не хватает;

3) самими работниками оценивается как неэффективная.

И здесь я хотела бы заметить, что оценка системы оказания медицинской помощи как неэффективной с точки зрения именно врача — вот это очень важно. Врач такие выводы делает все-таки исходя из параметров, отличных от параметров чиновников и даже пациентов. Думаю, это справедливо и для врача в Канаде. Нужно очень хорошо думать, анализировать и продвигаться постепенно, чтобы выстроить национальное здравоохранение не только таким, чтобы оно отвечало запросам общества и было нам по карману — оно в первую очередь должно решать еще и медицинские задачи. Да, это непросто — тем более на современном технологическом уровне и в текущей демографической ситуации, и все же. Простые задачи, простые ответы — все это закончилось. Добро пожаловать в этот сложный-сложный мир.

Впрочем, самое время вновь передать слово Дмитрию Бергеру.

Дмитрий Бергер, о канадской системе здравоохранения. Комментарий к интервью:

«Перед тем, как публиковать ответы канадского врача на вопросы, неплохо бы представить себе контекст ее мира. Канадская система здравоохранения, универсальная, бесплатная и одноуровневая, финансируемая провинциальными и федеральными правительствами посредством автоматического медицинского страхования жителей провинции, является одним из столпов канадской идентичности, наряду с хоккеем и кленовым сиропом. Что сильно мешает любым структурным реформам, которые давно назрели, так как изначально в 1930-1940-х года, подразумевалось, что она будет служит временным решением для временно неспособных трудится людей. Скажем, чтобы поломанная нога не ломала жизнь заводского рабочего. И в этом канадская система преуспела.

Но современные ожидания от медицины превосходят даже фантазии медиков 70 лет тому назад. Рак уже не обязательно смертный приговор, СПИД уже контролируется. Система же, созданная в средине 20-го века для борьбы с болезнями и травмами средины 20-го века, с трудом справляется с проблемами 21-го века. И универсальная доступность ограничивает ее возможности. Поскольку универсальность и доступность закреплены законодательно, то возникновение частных клиник, имеющих свои критерии отбора пациентов и методов лечения, невозможно. Да, врачи — частные предприниматели и контакторы, но их деятельность обязана вписываться в систему государственного финансирования и следовать предписаниям правительства.

За исключением дантистов и офтальмологов. Тут, по причинам нехватки финансов, и традиционного со Средних веков разделения докторов и цирюльников-зубодеров, разрешено частное двухуровневое — государственное или частное страхование. И моментально видно преимущество такого подхода. По крайней мере в развитой экономике. Неимущие могут пользоваться бесплатными дантистами и офтальмологами (или правительство платит коммерческим докторам), но, за исключением авральных ситуаций, это не особо быстро, не особо удобно и, как правило, не особо разнообразно. Заделать дырку или вырвать зуб, в то время, когда имеющий частную страховку человек (такие страховки, как правило, часть пакета, наряду с зарплатой, от работодателя) может позволить себе профилактику пару раз в год в удобное для него время у специалиста, которого он сам себе выбирает. Работа в Северной Америке чаще всего значит и медицинскую страховку, и именно она часто является определяющим фактором в выборе места работы.

В Канаде страхователем является провинциальное правительство. Гражданину Канады дают идентификационный номер социального страхования SIN (social insurance number), а жителю (не обязательно гражданину) еще и OHIP (Ontario Health Insurance Policy) карточка, по которой докторам оплачивают визиты.

В Штатах государство страхует только госслужащих, бедных и престарелых после 65 или 67. Поэтому смешно наблюдать, как их конгрессмены, которых бесплатно лечит государство, ратуют за частную медицину. Вот у них, согласно Обамакэр (Affordable Health Act) вводилось с 2009 обязательное страхование частных лиц, людей обязывали покупать страховку. Почему там же и сыр бор сейчас. Сделано это было из-за того, что, понятно, молодые болеют реже, а пожилых много, и на всех не хватает.

Да, в Канаде врачи и вообще медицинские профессии, связанные с госстрахованием, находятся на коллективном контракте — через свои профессиональные организации, у государства. Что дает возможность держать стоимость под контролем, но ограничивает возможность расширения услуг и экспериментирования. Частная страховка и в Канаде невероятно выгодна потребителям, так как дает доступ ко многим экстра-вещам, особенно дантистам, окулистам и психиатрам-психологам. Может даже дать отдельную палату в больнице, если хорошая страховка попалась. Если провинциальная страховка покроет нарывы-переломы, то профилактика зубов и души стоит денег.

Как я сказал, врачи в Канаде, в принципе либо частные предприниматели на контракте у правительства, либо просто на контракте у правительства, как, например, специалисты в больших больницах. Они не служащие.

Вообще, доктора, врачи, инженеры, ученые, адвокаты переставляют собой особый, так называемый профессиональный класс. Условно говоря, их профессия не просто место работы или занятие, а карьера, выбор судьбы, если хотите. Все они постоянно посещают конференции, курсы, повышают квалификацию, читают периодику по теме, они этим живут. Неслучайно, на западе принято называть профессионала еще и по профессии — доктор такая-то или адвокат такой-то. Просто в общении и обращении.

Ведь чтобы стать профессионалом, недостаточно закончить университет и пройти практику. Нужно еще сдать экзамен для членства в профессиональной организации провинции или штата. Эти организации регулируют отношения профессионалов с правительством и контролируют деятельность своих членов. Так, адвокат или врач, выпертый из ассоциации за действия, несовместимые, по мнению коллег, с репутацией врача или адвоката, не сможет работать по специальности, хотя его проступок и не был преступлением в юридическом смысле.

Государственная страховка и частные врачи позволяют избегать привязки пациентов к участкам и дают им возможность выбора. Так, мне не понравился мой доктор, и я нашел такого, который мне нравился. Он, кстати, потом бросил частную практику и пошел в науку. Что показательно, по-моему.

Медицинская система организована по принципу сортировки — трияжа. Что значит, семейный врач или медсестра на приеме в скорой помощи определяет срочность проблемы. Многим это не нравится в скорой помощи, так как иногда приходится ждать часами, когда на тебя обратят внимание, но после того как, кажется, в 1970-х в Чикаго попробовали пропускать больных не по очереди, а по непосредственной угрозе их жизни и здоровью, то количество умерших от инфарктов и инсультов упало до нуля.

Задача семейного врача или, у детей до 18 лет, педиатра вести наблюдение за постоянным пациентом, определить необходимость привлечения специалиста и, если таковой нужен, направить к нему. К сожалению, довольно много народу, часто новые иммигранты, непривычные к такой системе, не ищут семейных врачей или педиатров для детей, а полагаются на скорую помощь в любой ситуации. Это пожирает огромные средства, так как визит к семейному доктору обходится казне в 25-50 долларов, а тот же поход в отделение скорой помощи обходится государству в сотни, а то и тысячи долларов. Но люди упорно прутся в госпиталь с кашлем и терпеливо сидят по 4 часа ради прослушивания легких и таблетки от головной боли.

В Америке однажды посчитали, что дешевле было бы содержать одного бездомного алкоголика, дав ему пособие, квартиру и медсестру для наблюдения, чем несколько раз в год откачивать в реанимации. 30-50 тысяч против 100000-250000. И это человек без всякой медицинской страховки!

Статистика показывает, что универсальная государственная медицинская страховка способствует занятости населения. В группе мужчин 25-54 лет, то есть самом производительном сегменте населения, занятость составляла в Швеции — 84%, в Канаде 82%, а вот в США всего лишь 77%. Немаловажную роль здесь играет как раз медицинская страховка. Если работодатель ее не предоставляет, а здоровье того требует, то имеет смысл оставаться в системе, которая предоставляет медицинскую помощь только бедным и безработным. Особенно, когда лекарства стоят диких денег. А они так стоят, особенно в Штатах, где развит лекарственный туризм в более дешевую Канаду.

Поскольку канадский доктор по определению бизнесмен, ему приходится вести бизнес со всеми плюсами и минусами. Мой нынешний доктор имел цветущую практику в прекрасном районе, и даже сам нанимал докторов, так там все шло прекрасно. Пока в один прекрасный день владелец помещения не продал место международной корпорации пончиков. Я пришел, а вместо докторов — пончики! В общем, пришлось моему доктору заниматься восстановлением практики считай с нуля в новом месте.

Частная практика — бизнес. Я давно знаком с известным оттавским детским офтальмологом. Чувак — один такой специалист в городе в избранной нише. Кстати, еще в 1991 году он восторгался советским офтальмологом Федоровым, первым поставившим глазную операцию на поток и превративший ее в бизнес. Сам мой знакомый поставил свою практику на поток с военной, а то и механической точностью. Все занимает 10-15 минут, скорость ошеломляющая, 5-6 комнат, между которыми он и его помощники носятся, как заводные. Он меня знает, и говорит со мной дружески, что-то спрашивает, но я просто не успеваю переварить это все и ответить на такой скорости. Это непривычно и раздражает, но у него сидят толпы в приемной, значит, что-то он делает правильно. Он жаловался, что трудно найти подходящего офтальмолога для его практики. Он их спрашивает, сколько они готовы принять пациентов? Ну, мямлят кандидаты, 10-15. В час? — интересуется мой знакомый. У тех лезут на лоб глаза. В день! Свободен!

Что удобно — много разбросанных по городу мелких лабораторий, которые открываются в 6-7 утра, чтобы народ мог сдать анализы до работы. Пришел после 9 утра — вообще никого. Такая децентрализация дает гибкость системе.

Канадские врачи недовольны системой, нехваткой финансирования. Система требует реформ, но как реформировать то, что стало частью национальной самоидентификации? В этом плане у Украины есть преимущество — возможность все начать с нуля и, значит, избежать ошибок других.

Денег всегда будет не хватать, или стоить система будет дорого. Построить дешевую систему, которая бы соответствовала всем нашим ожиданиям нереально нигде».




Ответить