О канадской системе здравоохранения в вопросах и ответах

«Если бы у вас была возможность задать вопросы практикующему врачу из другой страны, с развитой системой здравоохранения (канадской, например), да еще и предположительно врачу из «бывших наших» — о чем бы вы спросили?..»

Признаюсь, когда пару месяцев назад я получила вот так сформулированное предложение Дмитрия Бергера, взять интервью у канадского врача с ним в качестве посредника, немалым вызовом оказался уже выбор вопросов. Речь изначально шла о враче скорой помощи — а эта тема достаточно далека от того, чем занимаюсь я сама. Так что, спрашивать о том, как устроена скорая в Канаде?

Как-то не так чтобы и интересно даже… Зато намного интереснее спросить о том, насколько эффективна система здравоохранения в целом, и с оглядкой на издержки, конечно. Да, ответы на такие вопросы априори будут неполными и субъективными — но зато это, если получится, будет взгляд изнутри системы. То, как видит систему здравоохранения врач, в этой системе работающий. Конечно, у пациента и чиновника взгляд может быть совсем другим, и все же.

В результате у меня получился список вопросов — они могут показаться провокативными и тенденциозными — но, во-первых, я спрашивала то, что было интересно, а во-вторых, вопросы составлялись еще и с учетом того, что задавать их и собирать ответы будет не кто-нибудь, а Дмитрий Бергер, для которого важны ниточки социальных и причинно-следственных связей. Список вопросов, кстати, был выложен в открытый доступ в сети Фейсбук и попробовать спросить об этом у знакомых врачей мог кто-угодно.

С моей точки зрения большинство вопросов достаточно универсальны; прежде чем внедрять здесь что-то из практики других стран, неплохо бы получить информацию насколько вообще хорошо это работает.

И Канада в этом смысле особенно интересна, потому что нынешнее издание нашей медицинской реформы во многом похоже на то, что существует там. А еще потому что не раз встречалось мнение, что канадская медицина максимально социально ориентирована, и при этом представляет собой чуть ли не систему победившего диктата врачей: Государство платит за их работу и при этом мало вмешивается и практически не имеет инструментов контроля. В общем, мечта, а не система — причем и с точки зрения пациента, и с точки зрения врача.

Так ли это на самом деле? Насколько дорого обходится это Государству и налогоплательщикам? Насколько такая система эффективна? Каково место труда врача в обеспечении этой эффективности?

Дмитрию Бергеру удалось превзойти первоначальный план и задать эти вопросы больше чем одному доктору. С его слов, большинство ответов совпали, а если были разночтения, то он приводит все варианты.

Вопросы интервью и ответы на них, в переводе Дмитрия Бергера:

1. Общепринято считать, что канадская система здравоохранения — социально направленная, не коммерческая. Она дорого обходится Государству (налогоплательщикам)?

— Да — очень дорого; люди плохо понимают стоимость визитов к врачу и нахождения в больнице.

— Расходы на здравоохранение — это огромная часть бюджета.

2. С вашей точки зрения, находясь внутри системы — эти деньги расходуются эффективно?  То есть насколько эффективна система в соотношении с расходами на нее? По параметрам:

— достаточности медицинской помощи,

— доступности медицинской помощи.

— Не особо эффективно — больше внимания следует уделять долгосрочной помощи, меньше бюрократии.

— Больше внимания следует уделять предупредительной медицине, профилактике, в противоположность запоздалой реакции и лечению имеющихся проблем.

3. Если нет — почему? На каком уровне (первичный, вторичный, скорая помощь)? Что мешает?

Если да — за счет чего? Если можно, тоже по разным уровням.

— Недостаточное финансирование всего — больниц, врачей, службы скорой помощи в результате бюджетных ограничений. (Все, в конечном итоге, связано с федеральным и провинциальным бюджетом — и средств всегда не хватает.)

4. Образ западного врача (больше американского, правда) по фильмам и сериалам — это человек очень увлеченный и мотивированный, но работающий буквально на износ, с ненормированным рабочим днем или сменами с очень большой продолжительностью, спящий урывками чуть ли не на каталках в коридорах… Это действительно так?

Если да, вас устраивает такое положение вещей? Почему?

Потому что это ваше призвание, так работать, или потому что вознаграждение за такой образ жизни вы считаете достаточным?

— Да, за исключением спанья в коридорах — эти каталки заполнены пациентами в ожидании, когда освободится место в палате. Мы работаем 24-26 часовые смены без каких-либо гарантированных перерывов или возможности поесть или пописать. Это утомительно.

— И да, и нет. В США система, при которой они имеют 16-часовые смены, но должны работать и на следующий день после этого. По крайней мере, когда мы (в Онтарио) работаем 24/26 часов подряд, мы на следующий день получаем выходной. Я не вижу этому разумной альтернативы — там просто в больницах не хватает ординаторов.

— Частично — все мы знали на что идем, когда принимали решение; Говорят, что после ординатуры становится лучше — хотя это зависит от специальности. Материальные награды лично для меня не играют роли — деньги вовсе не являлись мотиватором. (Это правда. Наш врач сознательно решила остаться врачем скорой помощи, что значит много работы и мало денег, по сравнению с частной практикой, но ей нравиться долгие ночные часы и сложные случаи. Д.Б.) У многих моих коллег деньги — мотиватор в большей степени. Мы в настоящее время также находимся в состоянии конфликта с Правительством из-за оплаты врачей и сегодняшнего морального климата, как результат решения сократить наши зарплаты — иногда до такой степени, что врачи вынуждены увольнять сотрудников/секретарей, потому что больше не в состоянии их себе позволить. Это, безусловно, источник напряжения в системе.

5. Если да, нет ли ощущения, что эффективность системы достигается в том числе за счет сверхусилий людей, которые в ней работают?

— Ощущение такое, что система вообще не особо эффективна.

6. Часто можно встретить информацию, что во многих странах врачей не хватает. И именно это является причиной очередей, долгого ожидания для пациентов, и плотного графика для врачей.

Если это так, нет ли ощущения, что такое положение вещей создано и поддерживается специально, для обеспечения финансового баланса и эффективности системы?

Если да, устраивает ли врачей такое положение дел?

— Здесь, в провинции Онтарио, есть скорее проблемы распределения, чем недостатка врачей. Городские районы обслужены хорошо, а сельские районы недостаточно. У нас также полно хирургов, желающих работать больше, но не хватает финансирования для дополнительного времени в операционных, что, безусловно, удлиняет время ожидания перед вмешательством. Время ожидания в отделениях неотложной помощи остается долгим везде, и, конечно, это проблема многофакторная, но одним из основных факторов являются уже принятые пациенты, в ожидании мест, тем самым блокируя поток больных. Случается часто, что у нас есть трудности выписывания пациентов, так как им некуда идти, нет удобных и безопасных мест проживания — нехватка доступного жилья для пенсионеров и домов престарелых, поддержки в местных общинах.

7. Западный врач часто изображается многопрофильным специалистом. Доктор Хаус, будучи инфекционистом, сам оперирует и, дежуря по поликлинике, консультирует детей и проводит гинекологический осмотр. Члены его команды сами выполняют эндоскопические исследования, забор костного мозга и лабораторные тесты.

Это действительно все именно так, в Канаде, в частности? Разделения труда, узких специалистов, лаборантов — нет?

Если есть и то, и то, и узкие специалисты, и врачи широкого профиля — то последние настолько широки?

— Хаус художественная фикция, а не реальность! (Радиолог — ближайшая аналогия в жизни — Д.Б.)

— Мы не мультиспециалисты — в Канаде больше нет лицензии врача общей практики. Некоторые семейные врачи имеют практику, которая включает в себя работу в больницах, экстренной медицины, а некоторые из них также занимаются акушерством. Это в основном в сельской местности.

8. Если да, нет ли при этом потери качества, глубины знаний? Не означает ли это, что врач широкого профиля действительно знает и может многое, но в ограниченных рамках, за которыми следует направление к узкому специалисту?

С вашей точки зрения — это эффективно?

Со стороны системы (соотношение цена-качество) и врача — предположу, что да: узкий специалист не тратит свое дорогостоящее время на всякую ерунду, хорошо.

Так же ли это хорошо и для пациента, нет ли случаев критической потери времени, пока пациент проходит по цепочке и ожидает очереди на каждом этапе?

— Я считаю, что нынешняя система специализации работает хорошо. У меня нет проблем с этой системой.

9. Насколько много времени тратит врач на оформление документации, заполнение форм, отчеты?

Рискну предположить, что это все в электронном виде, и все же — он занимается этим сам? Или для этого есть специальные люди (медсестры, ассистенты)?

Если происходит конфликт, судебный иск или еще какое-либо разбирательство — насколько оформленная документация имеет значение? То есть ведутся ли истории болезни и амбулаторные карты «для прокурора»? Или большее значение имеют устные пояснения и свидетельские показания?

Карают ли врача за отступление от протокола? Он вообще имеет на это право?

— В общем, мы тратим слишком много времени на заполнение форм и документов. Подавляющее большинство врачей занимаются этим сами. В некоторых отделениях неотложной помощи есть клерки для этого — но как самостоятельный врач ты нанимаешь и оплачиваешь собственного клерка.

— Практически все клиники (частные — Д.Б.) используют электронные медицинские записи; больницы, как правило, используют комбинацию электронных записей и бумажных документов.

— Медицинские документы очень важны в судопроизводстве — если вы хорошо храните записи, это существенно поможет вам в судебных делах. В Канаде не так много судятся с врачами, как в США. У меня в этом нет опыта.

10. Что из канадской практики, на ваш взгляд, наиболее удачное и достойно того, чтобы быть перенесенным еще куда-либо (в том числе в Украину)?

Насколько, с вашей точки зрения, реально такое перенесение и внедрение — или это невозможно в отрыве от существующей в Канаде налоговой системы, пенсионной, еще чего-то?

Если реально — возможно ли это сделать быстро, на ваш взгляд? В течение года, пяти лет?

— Наша система хороша тем, что все пациенты имеют равный доступ к медицинскому обслуживанию. В то же время, есть люди, которые считают, что наличие многоуровневой системы поможет решить проблему с временем ожидания. Лично я, с точки зрения экстренной медицины — не хочу видеть многоуровневую систему — я бы не чувствовала себя комфортно, отказывая пациентам из-за их неспособности платить за уход.

— Без надежной налоговой базы, было бы невозможно финансировать систему, как у нас в Канаде; система обходится Правительству очень и очень дорого в таком виде, как она есть сейчас.

— Я не могу об этом судить.

…Вот такие ответы мы получили. Что-то для меня оказалось неожиданным, что-то не до конца понятно, да. И все же основные моменты прозвучали:

— Здравоохранение — игрушка не из дешевых.

— И система, направленная на доступность медицинской помощи для всех — тем более.

— Это понятно Правительству (потому что оно контролирует бюджет и расходы) и врачам (и потому что они представляют себе себестоимость, и потому что именно на них — сюрприз! — в том числе пробуют экономить). Это далеко не всегда понимают пациенты — потому что к хорошему привыкаешь, и патернализм — он как наркотик.

— — Оптимизация расходов достигается за счет того, что запасом прочности, дублированием функций и удобством пациента и врача пришлось пренебречь: да, помощь окажут всем, но добро пожаловать в очередь.

— Оптимизация работы частного врача (включая наем на работу личного клерка) – личная проблема самого врача. Нанимает и платит из своего кошелька, если хватает денег. Их хватает не всегда, даже в Канаде. Нынешняя наша реформа предполагает нечто подобное и для нас – и здесь много вопросов, и по тому, каков должен быть уровень оплаты труда у врача, и его загруженность, и достаточное количество подготовленных ассистентов. Мы готовы к этому? Включая врачей – к такому ритму и потоку? Врачи в скорой помощи имеют клерков, потому что в свою 24-26 часовую смену, с таким потоком пациентов, что они (пациенты!) спят в коридорах на каталках, врачу и так есть чем заняться.

— Оптимизация работы частного врача (включая наем на работу личного клерка) — личная проблема самого врача. Врач в скорой помощи, например, нанимает клерка, потому что в свою 24-26 часовую смену, с таким потоком, что пациенты спят в коридорах на каталках, врачу и так есть чем заняться. Нанимает и платит из своего кошелька, если хватает денег. Их хватает не всегда, даже в Канаде. Нынешняя наша реформа предполагает нечто подобное и для нас — и здесь много вопросов, и по тому, каков должен быть уровень оплаты труда у врача, и его загруженность, и достаточное количество подготовленных ассистентов. Мы готовы к этому? Включая врачей — к такому ритму и потоку?

— И, наверное, один из самых заслуживающих внимания выводов — оценка эффективности, взгляд изнутри. Есть вот такая система здравоохранения, она социально направленна и, в принципе, делает медицинскую помощь доступной для большинства граждан. Она очень дорого обходится бюджетам — и федеральному, и местным. И при этом она:

1) все равно не отвечает на все вопросы;

2) не смотря на свою дороговизну стопорится, потому что денег все время не хватает;

3) самими работниками оценивается как неэффективная.

И здесь я хотела бы заметить, что оценка системы оказания медицинской помощи как неэффективной с точки зрения именно врача — вот это очень важно. Врач такие выводы делает все-таки исходя из параметров, отличных от параметров чиновников и даже пациентов. Думаю, это справедливо и для врача в Канаде. Нужно очень хорошо думать, анализировать и продвигаться постепенно, чтобы выстроить национальное здравоохранение не только таким, чтобы оно отвечало запросам общества и было нам по карману — оно в первую очередь должно решать еще и медицинские задачи. Да, это непросто — тем более на современном технологическом уровне и в текущей демографической ситуации, и все же. Простые задачи, простые ответы — все это закончилось. Добро пожаловать в этот сложный-сложный мир.

…Впрочем, самое время вновь передать слово Дмитрию Бергеру.

Дмитрий Бергер, о канадской системе здравоохранения. Комментарий к интервью:

«Перед тем, как публиковать ответы канадского врача на вопросы, неплохо бы представить себе контекст ее мира. Канадская система здравоохранения, универсальная, бесплатная и одноуровневая, финансируемая провинциальными и федеральными правительствами посредством автоматического медицинского страхования жителей провинции, является одним из столпов канадской идентичности, наряду с хоккеем и кленовым сиропом. Что сильно мешает любым структурным реформам, которые давно назрели, так как изначально в 1930-1940-х года, подразумевалось, что она будет служит временным решением для временно неспособных трудится людей. Скажем, чтобы поломанная нога не ломала жизнь заводского рабочего. И в этом канадская система преуспела.

Но современные ожидания от медицины превосходят даже фантазии медиков 70 лет тому назад. Рак уже не обязательно смертный приговор, СПИД уже контролируется. Система же, созданная в средине 20-го века для борьбы с болезнями и травмами средины 20-го века, с трудом справляется с проблемами 21-го века. И универсальная доступность ограничивает ее возможности. Поскольку универсальность и доступность закреплены законодательно, то возникновение частных клиник, имеющих свои критерии отбора пациентов и методов лечения, невозможно. Да, врачи — частные предприниматели и контакторы, но их деятельность обязана вписываться в систему государственного финансирования и следовать предписаниям правительства.

За исключением дантистов и офтальмологов. Тут, по причинам нехватки финансов, и традиционного со Средних веков разделения докторов и цирюльников-зубодеров, разрешено частное двухуровневое — государственное или частное страхование. И моментально видно преимущество такого подхода. По крайней мере в развитой экономике. Неимущие могут пользоваться бесплатными дантистами и офтальмологами (или правительство платит коммерческим докторам), но, за исключением авральных ситуаций, это не особо быстро, не особо удобно и, как правило, не особо разнообразно. Заделать дырку или вырвать зуб, в то время, когда имеющий частную страховку человек (такие страховки, как правило, часть пакета, наряду с зарплатой, от работодателя) может позволить себе профилактику пару раз в год в удобное для него время у специалиста, которого он сам себе выбирает. Работа в Северной Америке чаще всего значит и медицинскую страховку, и именно она часто является определяющим фактором в выборе места работы.

В Канаде страхователем является провинциальное правительство. Гражданину Канады дают идентификационный номер социального страхования SIN (social insurance number), а жителю (не обязательно гражданину) еще и OHIP (Ontario Health Insurance Policy) карточка, по которой докторам оплачивают визиты.

В Штатах государство страхует только госслужащих, бедных и престарелых после 65 или 67. Поэтому смешно наблюдать, как их конгрессмены, которых бесплатно лечит государство, ратуют за частную медицину. Вот у них, согласно Обамакэр (Affordable Health Act) вводилось с 2009 обязательное страхование частных лиц, людей обязывали покупать страховку. Почему там же и сыр бор сейчас. Сделано это было из-за того, что, понятно, молодые болеют реже, а пожилых много, и на всех не хватает.

Да, в Канаде врачи и вообще медицинские профессии, связанные с госстрахованием, находятся на коллективном контракте — через свои профессиональные организации, у государства. Что дает возможность держать стоимость под контролем, но ограничивает возможность расширения услуг и экспериментирования. Частная страховка и в Канаде невероятно выгодна потребителям, так как дает доступ ко многим экстра-вещам, особенно дантистам, окулистам и психиатрам-психологам. Может даже дать отдельную палату в больнице, если хорошая страховка попалась. Если провинциальная страховка покроет нарывы-переломы, то профилактика зубов и души стоит денег.

Как я сказал, врачи в Канаде, в принципе либо частные предприниматели на контракте у правительства, либо просто на контракте у правительства, как, например, специалисты в больших больницах. Они не служащие.

Вообще, доктора, врачи, инженеры, ученые, адвокаты переставляют собой особый, так называемый профессиональный класс. Условно говоря, их профессия не просто место работы или занятие, а карьера, выбор судьбы, если хотите. Все они постоянно посещают конференции, курсы, повышают квалификацию, читают периодику по теме, они этим живут. Неслучайно, на западе принято называть профессионала еще и по профессии — доктор такая-то или адвокат такой-то. Просто в общении и обращении.

Ведь чтобы стать профессионалом, недостаточно закончить университет и пройти практику. Нужно еще сдать экзамен для членства в профессиональной организации провинции или штата. Эти организации регулируют отношения профессионалов с правительством и контролируют деятельность своих членов. Так, адвокат или врач, выпертый из ассоциации за действия, несовместимые, по мнению коллег, с репутацией врача или адвоката, не сможет работать по специальности, хотя его проступок и не был преступлением в юридическом смысле.

Государственная страховка и частные врачи позволяют избегать привязки пациентов к участкам и дают им возможность выбора. Так, мне не понравился мой доктор, и я нашел такого, который мне нравился. Он, кстати, потом бросил частную практику и пошел в науку. Что показательно, по-моему.

Медицинская система организована по принципу сортировки — трияжа. Что значит, семейный врач или медсестра на приеме в скорой помощи определяет срочность проблемы. Многим это не нравится в скорой помощи, так как иногда приходится ждать часами, когда на тебя обратят внимание, но после того как, кажется, в 1970-х в Чикаго попробовали пропускать больных не по очереди, а по непосредственной угрозе их жизни и здоровью, то количество умерших от инфарктов и инсультов упало до нуля.

Задача семейного врача или, у детей до 18 лет, педиатра вести наблюдение за постоянным пациентом, определить необходимость привлечения специалиста и, если таковой нужен, направить к нему. К сожалению, довольно много народу, часто новые иммигранты, непривычные к такой системе, не ищут семейных врачей или педиатров для детей, а полагаются на скорую помощь в любой ситуации. Это пожирает огромные средства, так как визит к семейному доктору обходится казне в 25-50 долларов, а тот же поход в отделение скорой помощи обходится государству в сотни, а то и тысячи долларов. Но люди упорно прутся в госпиталь с кашлем и терпеливо сидят по 4 часа ради прослушивания легких и таблетки от головной боли.

В Америке однажды посчитали, что дешевле было бы содержать одного бездомного алкоголика, дав ему пособие, квартиру и медсестру для наблюдения, чем несколько раз в год откачивать в реанимации. 30-50 тысяч против 100000-250000. И это человек без всякой медицинской страховки!

Статистика показывает, что универсальная государственная медицинская страховка способствует занятости населения. В группе мужчин 25-54 лет, то есть самом производительном сегменте населения, занятость составляла в Швеции — 84%, в Канаде 82%, а вот в США всего лишь 77%. Немаловажную роль здесь играет как раз медицинская страховка. Если работодатель ее не предоставляет, а здоровье того требует, то имеет смысл оставаться в системе, которая предоставляет медицинскую помощь только бедным и безработным. Особенно, когда лекарства стоят диких денег. А они так стоят, особенно в Штатах, где развит лекарственный туризм в более дешевую Канаду.

Поскольку канадский доктор по определению бизнесмен, ему приходится вести бизнес со всеми плюсами и минусами. Мой нынешний доктор имел цветущую практику в прекрасном районе, и даже сам нанимал докторов, так там все шло прекрасно. Пока в один прекрасный день владелец помещения не продал место международной корпорации пончиков. Я пришел, а вместо докторов — пончики! В общем, пришлось моему доктору заниматься восстановлением практики считай с нуля в новом месте.

Частная практика — бизнес. Я давно знаком с известным оттавским детским офтальмологом. Чувак — один такой специалист в городе в избранной нише. Кстати, еще в 1991 году он восторгался советским офтальмологом Федоровым, первым поставившим глазную операцию на поток и превративший ее в бизнес. Сам мой знакомый поставил свою практику на поток с военной, а то и механической точностью. Все занимает 10-15 минут, скорость ошеломляющая, 5-6 комнат, между которыми он и его помощники носятся, как заводные. Он меня знает, и говорит со мной дружески, что-то спрашивает, но я просто не успеваю переварить это все и ответить на такой скорости. Это непривычно и раздражает, но у него сидят толпы в приемной, значит, что-то он делает правильно. Он жаловался, что трудно найти подходящего офтальмолога для его практики. Он их спрашивает, сколько они готовы принять пациентов? Ну, мямлят кандидаты, 10-15. В час? — интересуется мой знакомый. У тех лезут на лоб глаза. В день! Свободен!

Что удобно — много разбросанных по городу мелких лабораторий, которые открываются в 6-7 утра, чтобы народ мог сдать анализы до работы. Пришел после 9 утра — вообще никого. Такая децентрализация дает гибкость системе.

Канадские врачи недовольны системой, нехваткой финансирования. Система требует реформ, но как реформировать то, что стало частью национальной самоидентификации? В этом плане у Украины есть преимущество — возможность все начать с нуля и, значит, избежать ошибок других.

Денег всегда будет не хватать, или стоить система будет дорого. Построить дешевую систему, которая бы соответствовала всем нашим ожиданиям нереально нигде».