Программа современной трансформации системы здравоохранения в Украине «От дезинтеграции к системному подходу в здравоохранении»

Общим местом стала реакция на любую критику: «Вы все время критикуете, а что вы предлагаете?» Действительно, авторы достаточно давно и последовательно критикуют текущую реформу. И не собираются на этот раз повторяться.

Реформа системы здравоохранения не может выполняться с комсомольского наскока и методами продразверстки. Это реформа чувствительной социальной сферы, затрагивающая сферу национальной безопасности и интересы каждого.

 Реформа системы здравоохранения, с учетом непростого экономического положения, технологической отсталости и объективных процессов в современном мире затронет интересы не одного поколения и продлится в лучшем случае 10-15 лет. С необходимостью достижения промежуточных целевых точек и коррекции конечных целей.

В процессе движения по этому пути мы столкнемся еще со многими вызовами и технологическими прорывами, в результате которых цели и методы претерпят коррекцию. Однако для начала нам нужно отвечать на те вызовы, которые стоят перед нами сейчас.

Невозможно принять текущие дезинтеграционные процессы в системе здравоохранения или исходить из того, что их следует продолжать.

Вместо этого мы считаем необходимым предложить такую программу реформирования системы здравоохранения, которая позволит преодолеть хаос и ответить на большинство стоящих перед нами вопросов и вызовов.

Программа современной трансформации системы здравоохранения в Украине «От дезинтеграции к системному подходу в здравоохранении»

Общие положения:

• Мы не подвергаем сомнению, что реформа системы здравоохранения необходима. На наш взгляд этот дисклеймер следует зафиксировать, чтобы сразу же пресечь любые попытки обвинить нас в том, что мы против реформ как таковых или мечтаем вернуться к, цитируя Ульяну Супрун, «совецким практикам».
• Целью реформ не может быть секвестр расходов гос. бюджета или удовлетворение интересов внешних игроков в ущерб интересам и здоровью населения Украины. В своих дальнейших положениях мы исходим из постулата, что Правительство и Парламент действуют в интересах населения страны.

Основные направления и точки приложения усилий, они же разделы предлагаемой нами Программы:

1. Разработка основ государственной политики в сфере здравоохранения.
2. Создание системы медицинского самоуправления. Справедливая оплата труда медицинских работников и нормирование нагрузки.
3. Стандартизация медицинской помощи.
4. Многоканальное финансирование и вопросы участия пациентов в финансировании медицинской помощи. Вопросы медицинского страхования.
5. Преодоление дезинтеграционных процессов в системе здравоохранения. Процессный менеджмент.
6. Организация и обеспечение службы экстренной (ургентной) медицинской помощи.
7. Воссоздание эффективной Службы общественного здравоохранения.
8. Трансплантация органов и возобновляемых биологических материалов как пример отрасли здравоохранения, невозможной без интегрального мультидисциплинарного подхода.
9. Вопросы контроля качества оказания медицинской помощи, качества медикаментов и биологических препаратов, ответственности медицинских учреждений, врачей и пациентов.
10. Создание эффективной системы медицинского и последипломного образования.

Мы предлагаем план дальнейшего реформирования и параллельного обеспечения работоспособности системы здравоохранения как ответы на наиболее актуальные с нашей точки зрения вызовы и наиболее распространенные пиар-тезисы нынешних реформаторов:

1. Основы государственной политики в сфере здравоохранения

А. Общие положения:

• Нигде и никем не было показано, что выбранный курс реформы здравоохранения — правильный и единственно возможный. Также мы акцентируем внимание, что он не был как следует обсужден и поддержан обществом. Напротив, новую систему ОЗ населению спускают не просто сверху, но еще и во многом извне, под давлением международных доноров, различных организаций и даже иностранных послов. При этом по умолчанию принято считать, что все эти внешние игроки руководствуются нашими интересами. Мы настаиваем на том, что мерой того, что реформы идут в правильном для Украины направлении есть достижение измеряемых целевых показателей (как, например, рост продолжительности активных лет жизни и снижение смертности, рост рождаемости и снижение бегства из страны человеческого капитала) а также удовлетворенность граждан происходящими процессами.

• Существует точка зрения, согласно которой реформа системы здравоохранения неизбежно будет успешной и приведет нас к созданию системы здравоохранения нового лучшего качества… вот только пока она будет происходить погибнут или не получат в полном объеме необходимую медицинскую помощь (а значит, потеряют годы жизни, приобретут инвалидность или потеряют качество жизни) десятки тысяч людей, это издержки, и их нужно принять.

Мы настаиваем на том, что условием продолжения реформы системы здравоохранения должны быть недопущение роста смертности и заболеваемости, а также снижения доступа к медицинской помощи.

Б. Определение и разделение функций государственных органов:

• Необходимо четкое определение и разделение функций МОЗ и Комитета ВР по вопросам здравоохранения.
• За достижение целевых показателей, недопущение неприемлемых издержек (роста смертности, роста числа случаев инфекционных заболеваний, потери доступа к медицинской помощи каких-либо групп населения), а также за работоспособность системы ОЗ в процессе реформирования ответственность должно нести профильное министерство. Сейчас у нас сложилась ситуация, когда МОЗ направляет и формирует политику — в том числе изобретает «реформы», но при этом ни за что не отвечает. Издержки? А почему бы и нет, если никакой ответственности не предусмотрено? Эту ситуацию нужно менять первоочередным образом.
• Если сейчас функция предложения реформирования, по сути законодательная инициатива, присвоена МОЗ, тогда чем, в таком случае, занимается профильный Комитет Верховной Рады по вопросам здравоохранения? По факту мы имеем антагонизм МОЗ и профильного Комитета. Насколько продуктивен такой антагонизм? Если речь идет о блокировке откровенно вредных или сомнительных инициатив МОЗ, то логично, что продуктивен. Однако в нормальной, здоровой, ситуации, когда Правительство и Парламент не воюют друг с другом, а сотрудничают в интересах избравших их граждан, МОЗ и Комитет должны работать на благо, а не блокировать друг друга.

Возможны два варианта:

• Центром реформаторской инициативы становится Комитет ВР, Министерство Здравоохранения в таком случае занимается тем, чем и должно заниматься органу исполнительной ветви власти — готовит подзаконные акты и процедуры воплощения инициатив Комитета как представителя законодательного органа власти. Также МОЗ рапортует о ходе реформ и отвечает за то, чтобы в их процессе не была потеряна работоспособность системы здравоохранения, как в целом, так и ее отдельных частей. В случае, если инициативы Комитета представляют угрозу для работоспособности Системы ОЗ — Министерство может аргументированно возражать и предлагать варианты решения проблемы.
• Центром реформаторской инициативы становится МОЗ (то есть все остается как сейчас, сам продуцирует реформаторские шаги — сам инициирует рассмотрение и принятие ВР необходимых в таком случае законов, готовит подзаконные акты и затем сам внедряет предложенные им шаги). В таком случае функцией Комитета ВР по здравоохранению становится контроль соответствия инициатив реформаторов духу и букве Конституции Украины и недопущение неприемлемых издержек. В данном сценарии Комитет должен получить реальные рычаги влияния и способы воздействия с целью пресечения неприемлемых реформаторских инициатив.

Отметим, что первый вариант мы считаем предпочтительным, потому что второй несет в себе риски консервации существующей нездоровой ситуации войны ведомств.

• Вариант создания отдельного ведомства, которое бы занималось только реформой, в дополнение к МОЗ и Комитету ВР, нельзя считать хорошим вариантом.
  • Мы возражаем против дальнейшего умножения чиновничьих структур и раздувания ведомств и их штатов и опасаемся создать таким образом еще одну ось противоречия и перетягивания полномочий. Достаточно уже созданной НСЗУ, которой была делегирована закупка медицинских услуг у тех, кто их предоставляет.
  • Вместо этого мы предлагаем в рамках МОЗ выделить Штаб Реформ — в зависимости от реализации варианта 3.1.1 или 3.1.2 он будет заниматься либо реформаторской инициативой и внедрением ее положений или только внедрением инициатив, предлагаемых Комитетом ВР по здравоохранению.
  • Штаб должен в непрерывном режиме отслеживать как идет внедрение реформаторских инициатив и оперативно реагировать на возникающие перекосы и вызовы — в том числе в ручном режиме, ради минимизации неприемлемых издержек.
  • Параллельно с работой Штаба Реформ должна продолжаться рутинная работа других подразделений МОЗ, немаловажно, чтобы Штаб работал в тесном сотрудничестве и не терял коммуникацию с другими подразделениями Министерства, отвечающими за поддержание системы ОЗ в работоспособном состоянии. В том числе поэтому он не должен быть выделен в отдельное ведомство.

В. Отношение к 49-ой статье Конституции Украины:

• Мы не считаем, что 49-я статья Конституции Украины не нуждается в пересмотре или не может быть пересмотрена. Однако, пока этого не произошло, мы полагаем что Правительство, Верховная Рада и общество должны исходить как минимум из духа 49-ой статьи КУ и стремиться к ее как можно более полному воплощению. Вместе с тем мы помним о том, что реализация желаемого всегда зависит от возможностей (в данном случае — от экономического роста и размера ВВП) и что у нас есть и другие статьи КУ, в том числе та, которая диктует нам необходимость иметь сбалансированный бюджет.

• Понимая и принимая во внимание как 49-ую статью КУ так и объективные экономические трудности, мы считаем недопустимой ситуацию, когда де-юре у нас бесплатная медицина, а де-факто участие пациентов в оплате медицинской помощи составляет 65 %, когда труд медицинских работников продолжает отчуждаться задешево, на уровне или приближаясь к минимальной оплате труда, а неформальные платежи, существование которых продиктовано многолетним недофинансированием отрасли по решению и попущению государственных чиновников, объявляются «коррупцией».

• Подходов к исчезновению «коррупции» такого рода, а на самом деле неформальных практик, может быть два:
  • Финансирование сферы здравоохранения из средств государственного бюджета повышается до необходимого уровня, что означает:

а) повышение минимальной заработной платы в отрасли на старте до уровня средней по стране — зарплата врача не может быть меньше 10-12 тыс. гривен в месяц при нынешнем уровне потребительских цен (сейчас это нередко 4-6 тыс. гривен в месяц), то есть мы говорим о росте зарплат примерно вдвое от нынешнего уровня;

б) адекватное финансирование потребностей в медикаментах и расходных материалах (например, у нас есть информация, что потребности того же Института Сердца финансируются на 29 % и это  на фоне расчета этой потребности согласно спущенных сверху и подчас далеких от рыночных цен тарифах);

в) амортизация и обновление изношенного и морально устаревшего оборудования, с учетом накопленного долга — отсутствия обновления материально-технической базы — за все десятилетия недофинансирования отрасли.

• Или, соразмерив потребности согласно пунктам (а), (б) и (в) с возможностями нашего бюджета, мы перестаем, наконец, лгать и признаем как факт, что бесплатная помощь (то есть такая помощь, которая в полном объеме финансируется из средств государственного бюджета) у нас в стране возможна (пока что) только в ограниченном объеме и выходим таким образом на необходимость легализации существующих практик сооплаты.

Популисткие практики нынешнего МОЗ под патронатом остального Кабмина и премьер-министра, когда потребности системы здравоохранения финансируются в лучшем случае на 50 %, нарастающий кадровый кризис просто игнорируется, но при этом продолжает декларироваться якобы бесплатная медицинская помощь, а если это не так, то виновными назначаются врачи — далее не приемлемы.

Г. Государственные финансовые гарантии в сфере здравоохранения:

• Понимая объективные экономические трудности и не отрицая возможность пересмотра 49-ой статьи КУ и внедрения сооплаты, мы приветствуем один из результатов работы команды нынешних реформаторов, когда была законодательно закреплена норма о финансировании программ государственных гарантий в сфере здравоохранения за счет средств государственного бюджета в объеме не меньшем, чем 5 % ВВП.
  • Норма 5% ВВП из бюджета на финансирование ОЗ должна начать выполняться уже в 2020 году (иначе будет в том числе невозможно продолжать финансировать те реформаторские шаги, которые уже были внедрены, не говоря уже о шагах последующих и об угрозе национальной безопасности из-за продолжения исхода из страны медицинских кадров).
  • О легализации сооплаты можно будет говорить только после того как она будет выполнена и будут произведены подсчеты на что нам хватает этих средств, а на что — нет.
  • Необходимо выделить приоритетные программы и направления, которые должны быть профинансированы в полном объеме и в первую очередь. В том числе финансирование в полном объеме означает, что сооплата со стороны пациента в этих сферах оказания медицинской помощи вводиться не может!

2. Создание системы медицинского самоуправления. Оплата труда медицинских работников и нормирование нагрузки

Мы понимаем, что именно секвестр государственных расходов на здравоохранение есть основная задача нынешнего МОЗ, и что в рамках этой задачи сокращение количества врачей — отличная новость, однако напоминаем, что уже сейчас в Украине количество врачей на душу населения меньше, чем в среднем по Европе, и что отток высококвалифицированных кадров из страны идет не за счет худших, а напротив, за счет лучших.

• Оба вопроса (повышение заработной платы и нормирование нагрузки) должны быть урегулированы в ближайшее время в процессе переговоров Правительства/МОЗ и независимых органов врачебного и сестринского самоуправления, профильных ассоциаций и профсоюзов работников сферы здравоохранения (см. ниже пункт 2.3.).
  • Минимальная заработная плата врача (ставка) для начала должна быть не менее 10-12 тысяч гривен в месяц (при нынешнем уровне потребительских цен). Ни о какой борьбе с неформальными платежами, ни о каком преодолении кадрового кризиса, ни о каком росте привлекательности профессии для абитуриентов не приходится говорить без выполнения этого условия.
  • Дифференцированная система оплаты труда (в зависимости от нагрузки, вида деятельности и прочих факторов), может быть создана с помощью дополнительных бонусов поверх ставки в зависимости от нагрузки, оперативной деятельности, наличия дежурств и ночных смен, а также возможность применения региональных повышающих коэффициентов, или бонусов/коэффициентов при работе в медицинских учреждениях четвертого уровня (крупные многопрофильные больницы, Университетские клиники и Национальные профильные институты НАМНУ).
• Не может кадровый дефицит перекрываться за счет бесконтрольного роста нагрузки на врача.
  • Разговоры о том, что врач должен быть доступен для пациента 24 часа в сутки семь дней в неделю, в том числе по телефону в нерабочее время есть преступление, нарушение прав человека а также нарушение трудового законодательства.
  • Призывы к пациентам рассматривать возможность заключать декларацию с врачом в зависимости от того, согласен ли он отвечать на телефонные звонки в нерабочее время есть дискриминация определенной группы населения по профессиональному признаку и попытки организовать принудительный и ненормируемый труд.

• Создание системы независимого врачебного и сестринского самоуправления.

Следует разработать и принять Закон о врачебном и сестринском самоуправлении и профильных врачебных и сестринских ассоциациях.

• Следует способствовать процессам создания и автономии органов врачебного и сестринского самоуправления, профильных врачебных и сестринских ассоциаций.
• Следует поощрять создание более чем одной ассоциации для каждой специальности с целью создания конкурентной среды (и конкуренции за врачей, желающих в ассоциацию вступить, квоты на преподавание, госзаказ на проведение научных исследований и т. п.) и с целью недопущения монопольного положения какого-либо из органов врачебного самоуправления.
• Независимые и диверсифицированные органы врачебного и сестринского самоуправления в соответствии с мировой практикой должны принимать участие либо полностью заниматься вопросами:

— последипломного образования;

— регулярного подтверждения медицинскими работниками своей квалификации;

— защиты прав медицинских работников на достойную оплату труда, повышение уровня квалификации, отдых, защиту жизни, здоровья и достоинства;

— рассмотрения жалоб пациентов, действий в случае врачебных ошибок, наказаний за нарушения этических и деонтологических принципов;

— представления интересов медицинских работников во время следственных действий и судебных заседаний;

— страхования ответственности медицинских работников;

— проведения переговоров с Правительством, МОЗ, НСЗУ об уровне заработной платы медицинских кадров;

— делегирования экспертов для МОЗ и в наблюдательные советы при НСЗУ;

— разработки национальных протоколов и стандартов медицинской помощи;

— разработки тарифов на медицинские манипуляции и врачебные вмешательства;

— табеля оснащения медицинских учреждений различного уровня согласно национальным стандартам для выполнения национальных протоколов диагностики и лечения;

—составлении заявок для НСЗУ на закупку медицинских препаратов, препаратов крови и компонентов плазмы, вакцин и сывороток, расходных материалов для выполнения национальных стандартов диагностики и лечения.

• Управление сферой последипломного образования (см. пункт ) должно быть отчуждено от МОЗ и передано в руки врачебного самоуправления, профильных врачебных ассоциаций. Это нормальная мировая практика.

• Профильные врачебные ассоциации и другие органы врачебного самоуправления должны иметь возможность владеть материально-технической базой и быть самостоятельными участниками медицинского рынка, в том числе быть акционерными обществами, владельцами или совладельцами медицинских клиник, аптек, диагностических центров или лабораторий, держателями акций или совладельцами Университетских клиник. Это усилит их позиции при переговорах с Правительством, МОЗ и НСЗУ при отстаивании цеховых интересов, а также позволит выкупить излишки медицинской собственности, в случае их возникновения, и медицинские учреждения, в случае их банкротства или нехватки средств для их содержания солидарно НСЗУ и местных бюджетов или ОТГ.
  • Члены органов врачебного самоуправления, профильных ассоциаций — собственников или акционеров предприятий и медицинских учреждений в таком случае могут быть акционерами и выгодополучателями данных бизнесов.
  • Должны быть предусмотрены и применены механизмы, препятствующие монополизации и концентрации собственности или акций органа врачебного самоуправления, являющегося одновременно акционерным обществом (например, установив предел концентрации акций у одного акционера порогом в 5-10% и установив запрет на передачу или продажу акций нерезидентам, а также лицам, не являющимся членами органа врачебного самоуправления или профильной врачебной ассоциации).
  • Участие таких органов врачебного самоуправления, профильных ассоциаций, которые являются собственниками, совладельцами или акционерами предприятий и медицинских учреждений, в разработке протоколов и стандартов диагностики и лечения, выработке маршрутов пациентов, в составлении тарифов на медицинские мероприятия и вмешательства, а также в составлении заказа не медикаменты и расходные материалы должно подпадать под действие Закона о лоббизме и быть предметом контроля и внимания антикоррупционных органов в виду возможного конфликта интересов.

• Выборность поста главного врача. Если будет еще и пост Директора — можно подчинить его владельцам клиники или муниципальным властям (ОТГ, местным органам власти). Главный врач должен отчитываться перед коллективом и защищать его интересы.

3. Стандартизация медицинской помощи

Мы поддерживаем тезис о том, что нет никакой отдельной украинской медицины и за то, чтобы украинские врачи имели возможность опираться на мировой опыт и новейшие достижения медицинской науки.

• Однако, следует обратить внимание:

а) не существует такого понятия как «международный протокол» — есть гайдлайны («руководства для выбора лучшей практики»), служащие ориентиром для врача;

б) если мы оставляем на усмотрение врача выбор каким именно руководством (европейским, американским, финским, шведским…) ему пользоваться, если при этом в воздухе повисает вопрос, а есть ли в арсенале этого врача все те методы исследования и лечения, упомянутые в выбранном им гайдлайне (и насколько они доступны по цене для пациента, поскольку пока что пациент в основном сам платит за лекарства), и какая в таком случае часть из рекомендованного в гайдлайне будет выполнена;

в) с учетом отмены необходимости каждому лечебному учреждению создавать отдельные локальные протоколы и размывания значения уже существующих национальных протоколов, угрозы МОЗ отнимать у врачей (пока еще только планирующиеся к введению) лицензии на врачебную практику за невыполнение протоколов ведения пациентов выглядят проявлением шизофрении. Каким образом МОЗ собирается принимать решение выполняет или нет врач протокол, если сам МОЗ не считает нужным создавать национальные протоколы или, хотя бы, выбрать для каждой нозологии какой-то гайдлайн из обилия имеющихся и сказать: вот это берем за основу? Отметим, что даже самые новые гайдлайны нередко не отвечают на все стоящие перед практикующим врачом вопросы, многое оставляя без рекомендаций за неимением данных и на усмотрение врача. Вот это «на усмотрение врача» — тоже подлежит наказанию?

г) у нас, в отличие от России, и не было какой-то «отдельной украинской медицинской науки»: большинство наших национальных протоколов — это перевод и адаптация (с учетом наших реалий, то есть имеющегося в государственных клиниках оборудования и с учетом зарегистрированных на нашем рынке препаратов) зарубежных гайдлайнов с выделением основного в обязательную часть — в виде стандарта оказания медицинской помощи. Кому будет хорошо от того, что врач пропишет исследования, которые не делают в Украине, или лекарство, которое не получило у нас регистрацию?

Было бы прекрасно, если бы в каждой нашей клинике, включая все государственные, без всяческого контроля и давления со стороны Государства были доступны оснащение и медикаменты, упомянутые в европейских и американских гайдлайнах. И да, тогда можно было бы спрашивать с врача, почему он не владеет информацией и почему он не делает для пациента все, что мог бы.

Пока что получается так, что врачу достаточно просто (на самом деле нет, не просто, потому что нужно самостоятельно найти гайдлайн, перевести его и догадаться, что именно на этот вариант будет ориентироваться комиссия МОЗ в случае проверки) порекомендовать пациенту все необходимое — а дальше это не проблемы врача что из этого будет доступно пациенту.

• Отсутствие утвержденных национальных стандартов оказания медицинской помощи:

— размывает ответственность врача и клиник;

— затрудняет понимание пациентом в полном ли объеме была ему оказана медицинская помощь и осложняет отстаивание интересов пациента в судебном порядке;

— открывает двери для борьбы МОЗ с неугодными и давления не профсоюзы и профильные ассоциации;

— перекладывает на местные бюджеты необходимость оборудовать медицинские учреждения согласно не просто каким-то современным, а уже западным стандартам;

— делает невозможным в краткосрочной перспективе оценить необходимый объем средств для финансирования как отдельных гос. программ, так и системы здравоохранения в целом;

— является выгодны страховым компаниям (порой в ущерб интересам пациента), потому что позволяет им оценивать целесообразность выполнения тех или иных рекомендаций врача в соответствии со своими внутренними стандартами.

Недопустимо, чтобы национальные протоколы и стандарты оказания медицинской помощи говорили одно, а утверждённые Министерством «перечни гарантированных услуг» — другое. Объем указанных в национальных протоколах и стандартах мероприятий не может быть уменьшен из-за того, что на это нет денег. Если это так, то это лучшее из возможных доказательство недостаточного финансирования — и должно вести за собой не снижение качества оказания медицинской помощи за счет примитивизации протокола и отказа от части необходимых лечебно-диагностических мероприятий, а за счет указания других источников финансирования, вплоть до возможности легальной сооплаты пациентом.

Наше предложение:

• На период реформирования системы здравоохранения закрепить обязательность применения утвержденных национальных протоколов и стандартов оказания медицинской помощи.
  • При этом мы берем за основу, что национальный протокол — это то, что должно быть выполнено обязательно и в полном объеме в любом медицинском учреждении независимо от формы собственности или места расположения. Стандарт — это то, что должно быть профинансировано НСЗУ или страховыми компаниями независимо от места расположения или формы собственности медицинского учреждения.
  • Национальный протокол — это то, что должно быть выполнено «не менее чем». На усмотрение врача и в интересах пациента может быть обосновано предложено «более чем» указано в протоколе, однако НСЗУ или страховые компании оплачивают стандарт — выполнение в полном объеме национального протокола диагностики и лечения. Недопустимо вменять в вину врачу наличие рекомендаций, выходящих за рамки протокола диагностики и лечения, если пациент согласен взять эти расходы на себя в рамках сооплаты.
  • Если НСЗУ не в состоянии на данном этапе профинансировать выполнение какого-либо национального стандарта в рамках обеспечения финансирования первоочередных и приоритетных программ, должны быть разработаны и указаны иные механизмы финансирования вплоть до участия пациента в оплате медицинской помощи.
  • При отступлении от национального протокола оказания медицинской помощи врач должен обосновать свои действия.
  • Допустимо разделение стандарта оказания медицинской помощи на части, которые должны быть выполнены на каждом из уровней медицинской помощи (первичном, вторичном или третьем-четвертом уровнях).
  • Табели оснащения медицинских учреждений каждого из уровней оказания медицинской помощи составляются с учетом стандарта оказания медицинской помощи на каждом из них.
  • Источники финансирования обеспечения табеля оснащения медицинских учреждений, обеспечения амортизации оборудования и операционных расходов при его эксплуатации должны быть указаны в обязательном порядке и могут быть различными в зависимости от уровня оказания медицинской помощи.

а) Для больниц третьего уровня, крупных многопрофильных больниц в областных центрах, Национальных институтов НАМНУ источником финансирования обеспечения табеля оснащения согласно национальному стандарту должен быть бюджет НСЗУ;

б) допустимо рассмотреть вариант финансирования обеспечения табеля оборудования и операционных расходов из местных бюджетов или бюджетов ОТГ в случае в случае платоспособности последних. В противном случае должно быть предусмотрено финансирование таких медицинских учреждений из резервного фонда НСЗУ.

• Маршруты пациентов составляются с учетом табеля оснащения и требований стандартов оказания медицинской помощи на каждом из уровней.
• Национальные стандарты (протоколы оказания медицинской помощи), будучи адаптированным вариантом западных гайдлайнов, не обязаны их копировать в той части, которая продиктована экономическими соображениями, например, соображениями дороговизны труда врача. (Например, если в наших условиях метод ультразвуковой диагностики является доступным и недорогостоящим, то есть смысл его использовать уже не этапе первого обращения, не дожидаясь появления отрицательной динамики симптомов, как это порой бывает в иностранных руководствах.)

• Совместно с МОЗ, НСЗУ и представителями органов независимого врачебного самоуправления/профильных врачебных ассоциаций необходимо разработать тарифы на медицинские манипуляции с учетом их себестоимости и региональных отличий.
  • Тарификация необходима для запуска страховых моделей финансирования.
  • Без тарификации невозможно планирование будущих расходов, разработка государственных программ финансирования диагностики и лечения различных групп заболеваний и бюджетный процесс.
  • Тарификация нужна для интеграции частных клиник в систему здравоохранения и участия их в государственных программах.

• Необходимо поручить Национальным институтам НАМНУ в течение года выбрать, перевести и адаптировать зарубежные руководства и завершить создание национальные протоколов и прилагающихся к ним стандартов диагностики и оказания медицинской помощи по всем нозологиям с условием обязательного пересмотра не реже чем в 2-4 года. В последующем участие в переводе и адаптации иностранных клинических руководств с целью выработки национальных протоколов и стандартов оказания медицинской помощи примут также независимые органы врачебного самоуправления и профильные врачебные ассоциации, а также Университетские клиники.
  • Аргументы «это нельзя поручать представителям украинской науки потому что они все коррупционеры и заложат в эти протоколы интересы заплативших им фармкомпаний» не принимаются. Потому что, во-первых, с тем же успехом и создатели западных гайдлайнов могли заложить в них коррупционные интересы. Во-вторых, еще раз, для расследования и предотвращения случаев коррупции у нас есть компетентные органы — вот пусть и предотвращают, такие опасения или борьба с явлением не есть функция МОЗ.
  • Лучшим аргументом поручить эту работу именно институтам НАМНУ (а тем ее выполнить в надлежащий срок) есть тот, что в противном случае нам трудно будет оправдать их дальнейшее финансирование, а это означает риск потери даже таких остатков украинской науки. Создавать заново ее может оказаться нереализуемой задачей.
  • Принятие закона о лоббизме. Если фармацевтические компании желают лоббировать свои интересы — пусть делают это в рамках закона.

4. Многоканальное финансирование и участие пациента в финансировании медицинской помощи
   • Для легализации сооплаты в случае подтверждения со стороны Государства невозможности предоставлять в полном объеме медицинскую помощь бесплатно могут быть предложены следующие шаги:
     • Инициация пересмотра 49-ой статьи КУ. Да, для этого необходимо проведение общенационального референдума и еще недавно этот шаг было принято рассматривать как неосуществимый, однако напомним, что широкое внедрение референдумов и решение множества вопросов на референдумах есть программное обещание новой власти, поэтом даже в этом непростом вопросе окно возможностей приоткрывается сейчас.

Вместе с тем, считаем своим долгом предостеречь: такие изменения в КУ могут привести к дальнейшему и полному отказу Государства от социальных гарантий, в том числе в сфере здравоохранения. Если такой секвестр социальных гарантий будет принят на референдуме и закреплен в новой статье КУ (или просто КУ перестанет как бы то ни было оговаривать социальные гарантии в сфере здравоохранения), необходимо предусмотреть соответствующие компенсаторы:

а) снижение социальных гарантий не может не сопровождаться снижением налогового бремени и процента ВВП, перераспределяемого через бюджет;

б) рост расходов домохозяйств на медицинскую помощь (прямые платежи или приобретение страховых полисов) приемлем исключительно на фоне роста доходов домохозяйств и усилий Правительства в этом направлении, как и в направлении роста занятости;

в) даже при более чем достойных уровнях доходов домохозяйств остаются риски неподъемных расходов — и на эти вызовы нужно отвечать;

г) даже при самой либеральной или либертарианской модели остаются вызовы со стороны здравоохранения, которые придется финансировать из бюджета, и на которые не отвечают ни легализация сооплаты, ни введение просто прямой и полной оплаты, ни внедрение какой-то из страховых моделей. Это прежде всего общественное здравоохранение и реагирование не инфекционно-эпидемический вспышки.

• В случае невозможности или неудачной попытки пересмотра 49-ой статьи КУ сохраняется возможность обращаться с запросами и за разъяснениями в Конституционный Суд (например, Конституция Германии неизменная, никто ее не трогает, но в процессе изменения общественного запроса и ситуации, по одним и тем же по сути вопросам получены разные выводы Конституционного Суда — с учетом реалий текущего момента. Да, так тоже можно) или использование подхода «медицинская помощь предоставляется бесплатно в рамках утвержденных гос. программ» (используется нынешней командой МОЗ).

• Внедрение сооплаты — не должно означать, что все бремя медицинских расходов должно быть переложено на пациента.

В тех сферах, где государственные программы не покрывают полностью компенсацию мед. учреждениям или домохозяйствам со стороны НСЗУ, введение сооплаты может быть реализовано одним из трех способов:

• Можно вывести труд врача из понятия «медицинская помощь» — отдельной строкой сметы, которая оплачивается (полностью или частично) пациентом. Пусть это отныне и будет «медицинская услуга» (напомним, 49-ая статья КУ гарантирует бесплатно «медицинскую помощь»). Исключением может и должна быть полностью, включая оплату труда, финансируемая государством ургентная помощь. В таком случае оплата труда врача может быть дифференцированной, может формироваться по рыночным принципам (мечта нашего МОЗ), может отличаться от региона к региону. Кстати, это реализовано в США, там пациент получает два чека, оплата труда врача — отдельно.

В то же время в смете лечения каждого медицинского случая присутствует не только оплата труда врача, кроме этого есть еще медикаменты, расходники, эксплуатация оборудования и пребывание в палате, оплата труда младшего медицинского персонала.

Государство в таком случае берет на себя все остальное, от медикаментов до пребывания в палате (то самое «содержание стен», включая закупку оборудования, которое наш МОЗ переложил или еще планирует переложить на плечи местных бюджетов).

• Альтернатива — зарплата врачей фиксированная (напомним, повышенная не менее чем вдвое от нынешнего уровня ставка плюс возможные бонусы) и ее финансируют из бюджета, как сейчас. А сооплата, тоже как сейчас — это расходники и медикаменты, с возможностью и здесь интервенций со стороны Государства со своими программами, закупками или влиянием на ценовую политику аптечной сети.
• Наконец, самым простым для реализации вариантом может быть фиксированный процент финансовой нагрузки, больше которого не может быть переложено на плечи пациента с указанием источников финансирования остальной части платежа.

• Все эти варианты имеют свои плюсы и минусы, и по сути предоставляют собой реализацию принципа многоканального финансирования (нужно отметить, что представители нашей команды пока что расходятся в своих оценках такого подхода), однако об этом по крайней мере можно и нужно начинать говорить. И можно и нужно просчитывать какой из вариантов предпочтителен с точки зрения системы и пациента.

Да, нам хотелось бы иметь возможность в полной мере реализовать положения 49-ой статьи КУ или такой ВВП, что и 5 % от него хватило бы на всё и без всяческих сооплат — возможно, это в том числе позволило бы обойтись нам без многоканального финансирования. (Отметим, что содержание британской системы здравоохранения, взятой в качестве модели для подражания, расходуется 8 % британского ВВП.) Однако мы считаем недопустимым консервировать дальше ситуацию, когда Государство обещает все, а по факту десятилетиями недофинансирует систему здравоохранения, назначая при этом виновными тех, кто сам является заложником существующего положения дел.

• Риски многоканального финансирования:

— ответственность будет распорошена, будет перекладываться от организации к организации, от бюджета к бюджету. Как бороться: четко прописать кто за что платит, в каком объеме и как;

— будет реализована попытка большую часть переложить на плечи самих граждан или местных бюджетов, или и дальше экономить за счет несправедливых компенсаций медицинским работникам. Как бороться: заранее просчитывать соотношение платежей, вносить ограничители и компенсаторы;

— кто-то из участников финансирования не станет платить («нет денег») или попробует платить по своим обязательствам не вовремя. Больше всего это касается Государства, однако и местных бюджетов также, в полной мере. Как бороться: ответственность за отказ от выплат, отсрочку выплат и страхование платежных обязательств (уточнить как правильно это называется).

• Следует признать за врачами и медицинскими учреждениями право на прибыль
  • особенно если мы хотим, чтобы медицинские учреждения сохранили элементы если не автономии, то самоуправления;
  • и принимали участие в финансировании оснащения и/или обучения персонала сверх табеля оснащения, финансирование которого в соответствии с национальными стандартами диагностики и лечения заболеваний должно быть предусмотрено либо из бюджета НСЗУ, либо из местных бюджетов и бюджетов ОТГ в зависимости от уровня оказания медицинской помощи.

• Использование страховой модели финансирования медицинской помощи рассматривается нами как частный случай многоканального финансирования.
  • Мы отмечаем, что при желании граждане Украины и сейчас имеют возможность использовать продукты страховых компаний. Нет предела совершенству, однако нельзя говорить об этом как о каком-то революционном новшестве.
  • Также следует отметить, что введение обязательного медицинского страхования значительно увеличивает расходы домохозяйств и всегда вводится на фоне экономического роста и роста доходов граждан. В нашем случае мы имеем пока что обратные процессы и поэтому введение обязательного медицинского страхования может оказаться болезненным как для граждан и работодателей, так и для государственного бюджета, из которого придется покрывать расходы на страхование неимущих, пенсионеров и безработных (может получиться аналог субсидий на жилищно-коммунальные услуги, которые понадобились 60 % населения).
  • Общеизвестным фактом является и то, что за бортом системы медицинского страхования всегда оказываются страдающие хроническими заболеваниями, поэтому медицинское страхование априори не может быть единственным источником финансирования системы здравоохранения.
  • Обязательным условием работоспособности страховой модели является работоспособные и доступные для каждого институты судебной системы.
  • Термин «страховая медицина» не существует как таковой и является спекулятивным. Термин «государственное обязательное медицинское страхование» нуждается в уточнении, потому что использующие его нередко имеют в виду совершенно разное.

• Любая оплата медицинских услуг, в том числе приобретение полисов добровольного или общеобязательного медицинского страхования должна вычитаться из доходов до налогообложения.

• Возможен и желателен вариант государственных интервенций с целью снижения расходов населения в случае введения сооплаты за медицинские услуги.
  • Нужно понимать, что современная практика выплаты даже мизерной зарплаты врачу из государственного бюджета и недавняя практика «содержания стен и коридоров» — это пример такой интервенции. Благодаря такому государственному участию суммы неформальных и формальных платежей со стороны пациентов в настоящее время в большинстве случаев остаются реальными для домохозяйств.
  • Примерами государственных интервенций с целью удешевления себестоимости медицинской помощи и снижения нагрузки на домохозяйства может служить оплата коммунальных услуг больниц за счет местных бюджетов или центрального бюджета, государственное медицинское страхование с оплатой страховых полисов за счет средств государственного бюджета, реимбурсация стоимости лекарств, государственные инвестиции в строительство больниц, закупку оборудования или разработку инноваций.
  • Также примером участия государства в снижении расходов домохозяйств может быть отсутствие налогообложения медицинской помощи или минимальное налогообложение.

5. Преодоление дезинтеграционных процессов в системе здравоохранения

А. Общие положения:

• Система здравоохранения состоит из:

• Медицины ургентных состояний и системы оказания медицинской помощи при ургентных состояниях.
• Плановой медицины и системы оказания плановой медицинской помощи.
• Профилактической медицины.

• Сводить функции системы здравоохранения к обеспечению только одного из этих трех звеньев и полагать, что решив задачу одного звена мы сможем избежать необходимости организовывать и финансировать деятельность других звеньев в корне не верно и создает риски дезинтеграции всей системы и риски для жизни и здоровья людей.

• Все три звена системы здравоохранения взаимосвязаны и должны взаимодействовать, создавая единую систему, однако обеспечение работы каждого из трех звеньев должно быть не в ущерб другим.

• Мы не можем заниматься только профилактикой или только оказанием медицинской помощи при ургентных ситуациях. Недопустима дискриминация граждан Украины по принципу наличия у них той или иной медицинской проблемы, установленного диагноза или отсутствия оных.

• Система здравоохранения не может не заниматься вопросами медицинской помощи и лечения заболеваний. Говорить о том, что система здравоохранения не должна заниматься лечением заболеваний — отказываться от одной из основных функций системы здравоохранения и нивелировать ее значение и смысл ее существования.

Б. Описание проблематики и текущей ситуации:

• Автономизация больниц не есть изобретение нынешней команды реформаторов. Как и не они изобрели способ разъединить первичное и вторичное звено медицинской помощи.
• Следует отдать должное прекращению попыток во что бы то ни стало ликвидировать педиатрическую службу и сохранению отдельной акушерско-гинекологической службы с территориальным принципом обслуживания.

• Изобретения последнего этапа реформы системы здравоохранения — это углубление и законодательное оформление автономизации больниц и принудительное превращение медицинских учреждений в «автономизированные неприбыльные организации» (статус коммерческих им при этом дать не решились, так что каким образом и когда им дадут право зарабатывать самим чтобы покрыть неминуемые кассовые разрывы — не понятно).
  • Государство теперь таким медицинским учреждениям ничего не должно, разве что НСЗУ подумает, соответствуют ли они лицензионным условиям и платить или нет по счетам за наличие законтрактованного населения и выполненный объем медицинских вмешательств.
  • Кроме этого зарплата врачей теперь зависит от количества подписавших с ними декларацию, условий коллективного договора (если он есть) и точки зрения руководства на справедливое распределение приходящих вслед за декларациями ресурсов. Зарплата врача больше не есть защищенная статья, отличное достижение.
  • Обязательства по содержание «стен», то есть оплате коммунальных услуг, ремонтам помещений, закупке и амортизации оборудования (хотя бы в рамках лицензионных условий) Кабмин и МОЗ в одностороннем порядке сняли с себя и переложили на сами медицинские учреждения и местные бюджеты. Несмотря на то, что центральная власть десятилетиями недофинансировала сферу здравоохранения и нынешний состав МОЗ также не опротестовывал финансирование в 2,7 % — теперь центральная власть просто передает все расходы и обязательства вниз, на места и самим медицинским учреждениям, оставляя за собой право контролировать и требовать.
  • При этом ничто кроме размытой политической ответственности и собственных представлений о целесообразности не заставляет местные власти финансировать доставшиеся им на баланс больницы. Действительно, в рамках децентрализации местные бюджеты значительно выросли, однако существует предписание использовать эти средства на «инфраструктурные проекты» и у нас остается достаточно типичной ситуация, когда городские власти приделывают очередной «бантик» для украшения городского пространства (пешеходный мост, фонтан, ведущую в никуда велодорожку), а тем временем покрытое плесенью городское онкогематологическое отделение вынуждено собирать деньги на ремонт… участвуя в конкурсе проектов, претендующих на деньги общественного бюджета.

• Все это происходит в рамках текущей территориально-административной реформы, когда созданные в ее процессе объединенные территориальные громады в принципе могут решить, что им не нужна та или иная структура (например, музыкальная школа) и прекратить ее финансирование. В случае нехватки средств ничто не мешает ОТГ принять решение прекратить финансирование того или иного медицинского учреждения.
  • Предыдущий этап «медреформы», в процессе которого были изобретены госпитальные округа и произошло укрупнение больниц, с ликвидацией или переносом подразделений, также никто не отменял. Теперь логистика передвижения пациентов существенно осложнилась, а доступ к медицинской помощи затруднен, особенно в сельской местности.
  • Проблема недостаточного обеспечения медицинскими кадрами в сельской местности по-прежнему не решена.

• Одной из самых важных проблем является нарастающая неопределенность в логистике и маршрутизации пациента. Автономизированные больницы никак не связаны друг с другом, у них нет руководящего центра или вертикали подчинения, больницы, оборудованные для курирования простых случаев, далеко не всегда могут передать сложные случаи учреждениям более высокого уровня. Учреждения более высокого уровня имеют полное право не согласиться на перевод к ним пациента, если он кажется им неплатежеспособным или есть сомнения касаемо его прогноза (шансов на выздоровление или хотя бы неосложненное течение заболевания).
  • В полной мере это касается и частных клиник, которые в массе своей не имеют стационарных подразделений и лицензий на оказание ургентной помощи. Однако вызвать на себя скорую помощь или согласовать госпитализацию пациента, нуждающегося в стационарном лечении, для них зачастую бывает затруднительно.

В результате такие вопросы решаются с помощью личных связей, звонков, согласований, взаимных одолжений — однако не всегда позитивно, что создает риски для пациентов.

В. Создание интегрированной Системы здравоохранения

Каждому из звеньев Системы здравоохранения (медицина ургентных состояний, медицина планового лечения и профилактическая медицина) должно быть уделено внимание и предусмотрена структура, способы взаимодействия и источники финансирования.

• Источники финансирования и структура подчинения каждого из трех звеньев Системы здравоохранения:
  • Медицина ургентных состояний или ургентная медицина подчиняется напрямую МОЗ и в полном объеме финансируется НСЗУ за счет средств государственного бюджета, медицинская помощь оказывается согласно национальным протоколам и стандартам оказания медицинской помощи, медицинские манипуляции тарифицируются с учетом мнения независимых органов врачебного самоуправления/профильных врачебных ассоциаций (подробнее — см. раздел (6) «Организация и обеспечение службы экстренной (ургентной) медицинской помощи»).

• Медицина планового лечения финансируется НСЗУ согласно утвержденным программам диагностики и лечения тех или иных заболеваний с учетом выработанных приоритетов, медицинская помощь оказывается согласно национальным протоколам и стандартам оказания медицинской помощи, медицинские манипуляции тарифицируются с учетом мнения независимых органов врачебного самоуправления/профильных врачебных ассоциаций и региональной специфики.
• Если средств не хватает на финансирование всех программ в полном объеме (а нужно понимать, что на данном этапе это именно так), разрабатывается система приоритетов, квот и очереди на плановые обследования и плановые медицинские вмешательства.
• Органы местного самоуправления и ОТГ могут принимать участие в финансировании государственных программ медицинской помощи при тех или иных заболеваниях а также привлекать средства международных доноров или благотворителей, организовывать региональные больничные кассы или сотрудничество со страховыми компаниями (финансирование планового лечения в рамках медицинского страхования) с целью увеличения квот и/или уменьшения времени ожидания для пациентов.
• Любой пациент имеет право получить медицинскую помощь (диагностику или лечение) без ожидания при условии оплаты или сооплаты, в том числе в частных клиниках, государственных, или коммунальных/муниципальных медицинских учреждениях.
• Недопустимо давление на врачей и вмешательство в процесс диагностики или назначения лечения с целью каким-либо образом повлиять на выполнение квот, скорость продвижения очереди или сокрытия информации о реальных потребностях системы здравоохранения при выполнении национальных стандартов и утвержденных программ медицинской помощи при тех или иных заболеваниях.
• Структура подчинения медицинских учреждений планового лечения зависит от уровня оказания медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (см. ниже пункт 5.12).
• Следует передать функции, несвойственные здравоохранению (например, интернаты для инвалидов, детей и взрослых, интернаты для людей с психическими расстройствами и т. п.), в ведение Министерства социальной политики.
• Следует отказаться от практики ежегодного планового стационарного лечения ради продления группы инвалидности. Пациенты, имеющие хронические заболевания должны получать медикаментозное лечение постоянно, а не укладываться раз в год на три недели «прокапаться» и пройти обследования, которые можно сделать в амбулаторном порядке. Исключением может быть нахождение в специализированных отделениях физической реабилитации и т. п., когда такое стационарное лечение оправдано с точки зрения пользы для пациента.

• Профилактическая медицина и, шире, профилактика состояний, угрожающих здоровью человека, представляет собой комплекс мероприятий:

а) контроль над распространением инфекционных заболеваний — занимается Центр общественного здоровья, независимая структура, подчиняющаяся напрямую СНБОУ, сотрудничающая с МОЗ и профильными институтами НАМНУ и финансируемая непосредственно из государственного бюджета (подробнее см. ниже раздел (7));

б) программы ранней диагностики при наличии симптомов заболевания — выполняются согласно национальным протоколам и стандартам оказания медицинской помощи, финансируются НСЗУ в рамках финансирования государственных программ диагностики и лечения в соответсвии с выработанной системой приоритетов и контроля над самыми распространенными и угрожающими заболеваниями, с возможностью финансирования со стороны страховых компаний в случае участия пациента в программах медицинского страхования, с возможностью участия в финансировании региональных властей и ОТГ, а также привлечения средств международных доноров под те или иные конкретные медицинские программы;

в) скрининговые программы раннего выявления заболеваний у здоровых людей при отсутствии жалоб — предлагаются и разрабатываются независимыми профильными врачебными ассоциациями, Национальными институтами НАМНУ и Университетскими клиниками, финансируются в случае их принятия НСЗУ, страховыми компаниями в случае участия пациента в программах медицинского страхования, а также могут финансироваться за средства местных бюджетов, средств благотворителей и международных доноров, средств профильных врачебных ассоциаций, Национальных институтов НАМНУ и Университетских клиник;

г) предупреждение хронизации тех или иных состояний, возникновения осложнений, стойкой или временной утраты трудоспособности, снижения качества жизни — задача медицины планового лечения (см. пункт 5.11.2.);

д) создание среды безопасной жизнедеятельности, минимизация экологических рисков, контроль состояния окружающей среды (воды, воздуха, почвы, состава продуктов, использования химикатов и медикаментов в сельском хозяйстве) и т. п. — предмет деятельности других государственных служб, отличных от МОЗ, НСЗУ и Центра общественного здоровья;

е) здоровый образ жизни, спорт и т. п. — предмет интереса и деятельности множества организаций и служб, включая Министерство образования и Министерство по делам молодежи и спорта; медицинское сообщество принимает участие на уровне выработки рекомендаций согласно данным доказательной медицины и организации санитарно-просветительной работы с населением.

• Недопустима подмена понятий, когда задачи всей системы здравоохранения манипулятивно сводятся к узко понятым задачам службы профилактической медицины (популяризация ЗОЖ и организация возможности заниматься спортом, что не является задачей МОЗ и должно финансироваться из других источников).
• Медицинская помощь должна оказываться независимо от образа жизни в условиях сохранения финансирования системы здравоохранения за счет налоговых поступлений граждан. Если пациент «плохо себя ведет», не занимается спортом, не соблюдает ЗОЖ и т. п. и при этом заболевает — он уже наказан самим этим фактом, недопустимо Государству в лице МОЗ карать его дополнительно, мы не создаем и не поддерживаем карательное здравоохранение и дискриминацию пациентов по каким-либо признакам.
• Акцизы, взымаемые при продаже алкоголя, табачных изделий и бензина, уже предполагают внесение своей доли в государственный бюджет за добровольно выбираемые риски от употребления алкоголя, курения и малоподвижного образа жизни. Часть средств, поступающих в бюджет от продажи подакцизных товаров, должна идти на нужды системы здравоохранения, конкретно — НСЗУ на финансирование программ планового лечения хронических заболеваний.

• Сохранение градации медицинских учреждений по уровням оказания медицинской помощи (первичная, вторичная специализированная, третий уровень — стационарная, четвертый уровень — крупные многопрофильные больницы, Университетские клиники и/или Национальные профильные институты НАМНУ) в соответствии с уровнем сложности курируемых ими медицинских случаев.
  • Восстановление вертикали передачи пациентов с уровня на уровень, когда медицинское учреждение нижнего уровня оказания медицинской помощи не должна оставлять у себя сложные случаи, а медицинское учреждение верхнего уровня не может отказаться принять сложного или отяжелевшего пациента.
  • Финансирование и табель обеспечения оборудованием и медикаментами медицинских учреждений должно соответствовать уровню сложности оказываемой там медицинской помощи. Источником финансирования операционных расходов крупной многопрофильной больницы IV уровня или Национального института НАМНУ не может быть исключительно местный бюджет с лишь небольшой долей участия НСЗУ. Именно такие клиники должны быть опорой и страховкой на случай потери управляемости того или иного звена системы в процессе реформы.
  • Национальные профильные институты НАМНУ и Университетские клиники (см. ниже в разделе «Медицинское образование») — многопрофильные больницы четвертого уровня оказания медицинской помощи. Ситуация, когда Национальные институты (в первую очередь являющиеся многопрофильными больницами, в которых работают высококвалифицированные специалисты) недофинансируется и годами не имеет инвестиций в оборудование — неприемлема.

• Другие источники финансирования медицинских учреждений для обеспечения оборудованием согласно табелю оснащения, амортизации и замены морально устаревшего оборудования, обеспечения операционных расходов, содержания и ремонта медицинских учреждений, оплаты коммунальных услуг:
  • В случае перекладывания части этих и других расходов на местные бюджеты и бюджеты ОТГ необходимо создание законодательных механизмов для возможности осуществления подобного участия.
  • Необходимо разработать систему налоговых стимулов и льготных кредитов под государственные гарантии в случае инвестиций в оснащение коммунальных/муниципальных медицинских учреждений или участия местных органов власти и ОТГ в их содержании.
  • Популяризация участия меценатов и благотоворителей в финансировании оснащения и функционирования медицинских учреждений, возможно, с предложением им системы налоговых льгот и скидок.

• Воссоздание системы медицинской логистики и маршрутов пациентов. Процессный менеджмент
  • Внедрение практики заключения прямых договоров и меморандумов о сотрудничестве между автономизированными больницами, включая учреждения различных форм собственности и государственно-частное партнерство при участии департаментов здравоохранения при местных органах власти или напрямую.
  • Планирование размещения и профиля медицинских учреждений с учетом логистических и транспортных особенностей данной местности. Не может быть так, что местная ОТГ не может себе позволить финансово поддерживать существование больницы в своем селе и ее перепрофилируют в хоспис, а жители села в результате лишаются доступа к медицинской помощи как таковой, потому что одновременно автобусный или железнодорожный маршрут в их село тоже отменен из-за нерентабельности.
  • Наладить логистику и разумные и удобные маршруты пациентов как между различными медицинскими учреждениями, так и внутри их. «Больница, дружественная к пациенту» — это может и должно стать национальной программой.

• Доступность узкоспециализированной помощи для населения — одно из неоспоримых преимуществ, доставшихся нам в наследство в виде интегрированной советской системы здравоохранения.

Это то, к чему стремятся и постепенно приходят другие страны — возможность быстро проконсультировать человека в одном медицинском учреждении при участии мультидисциплинарного подхода. Просто они это называют по-другому. Они внедряют мультидисциплинарный и интегрированный подход — а у нас он уже был, и мы от него почему-то отказываемся.

Мы разорвали в рамках одного Центра Первичной Медико-санитарной помощи (ЦПМСД) первичную помощь и вторичную: у нас в одном здании сидят врачи первичного звена и узкие специалисты, но теперь у них две разные регистратуры, две отдельные лаборатории, два комплекта начальства и ситуация, когда чтобы поставить печать на больничный лист, нужно ехать еще куда-то, потому что печать лежит там.

Не может не вызывать удивление курс на принудительное вытеснение из сферы государственного здравоохранения узких специалистов под заявления представителей МОЗ, что с их функциями должны и могут справиться семейные врачи, терапевты и педиатры, а узкие специалисты могут переквалифицироваться в семейных врачей. Вы сначала научите и вырастите таких семейных врачей (терапевтов и педиатров), которые смогут полноценно справиться с задачами узких специалистов, а потом будем говорить о чем-то подобном.

Верно и обратное: попробуйте переквалифицировать узкого специалиста в «мастера не все руки».

Следует:

• Ликвидировать разделение на «поликлинику первичной помощи» и «поликлинику узких специалистов», тем более в рамках одного здания и, ранее, одного учреждения. Ко всему прочему, мы не настолько богаты, чтобы платить за две регистратуры и два комплекта менеджеров.
• Не возражая (пока что) против продолжения эксперимента с оплатой НСЗУ первичной помощи по факту заключенных деклараций (надо же увидеть к чему нас приведет этот эксперимент), мы предлагаем оставить для узких специалистов оплату по солидарному принципу, то есть оплату за врачебную ставку, сохранив возможность введения бонусной системы или сокращения занятости (или оплаты) до 0,5 ставки в зависимости от выполняемой нагрузки.

Г. Тактика реформирования и обновления медицинских учреждений

Мы предлагаем двигаться сверху вниз в вопросах как реформирования, так и финансирования лечебных учреждений и системы здравоохранения в целом.

• Почему сначала нужно навести порядок сверху, а потом двигаться вниз:

— достижение нужного уровня высококвалифицированной помощи на вторичном уровне создаст гарантии, что если с чем-то не справятся внизу, то вверху точно смогут, и деньги, и оборудование, и специалисты там уже есть;

— когда станет понятен объем потока вверху — сколько конкретно людей нуждается именно в таком уровне помощи, сколько из них получается пропустить через себя, что и сколько нужно делегировать на более младший уровень — вот тогда станет ясна и потребность в учреждениях младшего уровня: сколько их оставить, какое финансирование, чем именно они будут там заниматься, какая логистика, какое обеспечение оборудованием и кадрами;

— и только после этого, из остатков, так сказать, можно будет говорить о первичном уровне: определятся и маршруты пациентов, и требования к тому, как и когда пациент попадает с первичного уровня на следующий, и сколько на организацию этого нужно средств, и каков уровень квалификации врача (или фельдшера) на первичном уровне можно считать достаточным;

— такой подход покажет серьезность намерений реформаторов и стоящей за ними политической воли, это лучшая гарантия, что реформа будет поддержана врачами и администрацией больниц;

— готовность начать сверху создает стимул специалистам высокого уровня оставаться в стране и продолжать работать, а молодым врачам — добиваться этого высокого уровня.

• Следует определиться с приоритетами и распределять финансирование в соответствии с ними. Объем средств, перераспределяемых из государственного бюджета на финансирование системы здравоохранения, определяется наверху и наверху должны определяться приоритеты в обеспечении тех или иных программ. Просто посчитать сколько нам согласно выработанным тарифам на медицинские манипуляции нужно средств на обеспечение всех возможных медицинских вмешательств и профинансировать их все сразу и в полном объеме на данном этапе не получится.
• Одновременно нужно понимать, что себестоимость формируется снизу. Нельзя просто взять и спустить лечебным учреждениям тарифы на медицинские манипуляции, стоимость лекарств и расходных материалов такими, как захочется МОЗ.
• После финансирования двух первоочередных по приоритетности задач (обеспечение ургентной помощь в полном объеме за счет средств государственного бюджета, распределяемых через НСЗУ, и повышение зарплат в отрасли) можно говорить о том, какие еще программы могут быть профинансированы за средства гос. бюджета и местных бюджетов, можем ли мы и дальше утверждать, что у нас вся медицинская помощь должна предоставляться бесплатно — и готово ли Государство, включая местные бюджеты, оплачивать все эти потребности.
• Сначала реформируются и проходят обновление и оснащение крупные многопрофильные больницы областного уровня, Университетские клиники и/или Национальные профильные институты НАМНУ, потом больницы младшего уровня.
• Не обязательно заниматься всеми крупными многопрофильными больницами одновременно. Лучше сделать полностью апгрейд одной или нескольких, а потом перейти к другим, и так по всему списку, чем выдать каждой по одному новому аппарату УЗИ раз в год.

6. Организация и обеспечение службы экстренной (ургентной) медицинской помощи

Абсолютным приоритетом с полным государственным финансированием должна быть ургентная помощь — начиная от оказания помощи на месте и поддержания жизнедеятельности в процессе доставки в стационар и заканчивая стационарной помощи. Спасение жизни — начало и приоритет. Гражданин Украины должен быть уверен, что его будут спасать независимо от места или региона проживания и независимо от его платежеспособности.

• В настоящее время ургентная помощь искусственно разделена на «неотложную» и «экстренную» и низведена исключительно к вопросам транспортировки пациентов в стационар и поддержания жизнедеятельности на этапах транспортировки. Мы настаиваем на тезисе, что ургентная медицинская помощь — это весь комплекс мероприятий, включающий в себя:

— диагностику и оказание первой неотложной помощи на месте происшествия (силами врача или в крайнем случае фельдшера);

— транспортировку в лечебное учреждение;

— поддержание жизнедеятельности на этапах транспортировки;

— оказание специализированной медицинской помощи в больнице или отделении скорой медицинской помощи.

• Необходимо создать сеть больниц или отделений скорой помощи и системы логистики.

Любой человек должен быть доставлен в такое отделение за фиксированное время (например, не более часа для сельской местности, в городе меньше) и получить одинаковый уровень высококвалифицированной помощи независимо от места проживания, наличия декларации с врачом первичного звена или своей платежеспособности.

• Больницы или отделения скорой помощи, принимающие пациентов с черепно-мозговыми травмами и/или подозрением на нарушение мозгового кровообращения должны быть оборудованы магнитно-резонансными или компьютерными томографами. Необходимо предусмотреть источник финансирования и составить план поэтапного дооснащения больниц, принимающих ургентных пациентов, таким оборудованием. Районные больницы должны быть обеспечены компьютерными томографами и персоналом, способным провести исследование и оценить его результаты (это нужно для определения лечебной тактики при остром нарушении мозгового
• Ургентная помощь может включать в себя кардиоинтервенционную хирургию и хирургию эндоваскулярного удаления тромбов при остром нарушении мозгового кровообращения. Такие пациенты должны доставляться в отделение соответствующего профиля в течение «золотого» часа.
• До тех пор, пока такая сеть больниц или отделений скорой помощи не будет создана, пока не будут отремонтированы дороги и не начнет соблюдаться правило доставки пациента вовремя, мы считаем нецелесообразным замену врачей и фельдшеров службы скорой помощи на парамедиков. Кроме того, мы обращаем внимание, что парамедики используются в других странах потому что использовать для этих же целей врачей с учетом стоимости труда последних слишком дорого. У нас (пока что) другая ситуация: недопустимо менять квалифицированных медицинских специалистов на парамедиков, и платить потом парамедикам больше, чем зарплата врача в Украине.

• Необходимо восстановить деятельность государственной службы переливания крови.
  • Восстановить производство препаратов крови (производных плазмы) в государственных и коммунальных станциях (центрах) переливания крови.
  • Обеспечить тестирование препаратов крови на наличие трансмиссивных возбудителей современными методами: обязательное генотестирование (с использованием метода ПЦР) и вирусинактивация компонентов крови с последующим контрактным фракционированием плазмы.
  • Уточнить порядок формирования государственного заказа на заготовку крови, ее компонентов и препаратов для внутренних потребностей Украины. Формировать его на основании потребностей, заявленных медицинскими учреждениями.
  • Пересмотреть порядок определения квот и разрешений на экспорт компонентов (препаратов) крови, ввести ответственность за их нарушения. Не может быть так, что граждане Украины, в том числе ургентные пациенты, не имеют доступа к препаратам крови (производным плазмы) в то время как препараты крови массово вывозятся из страны.
  • Необходимо создание банка крови с региональными подразделениями.
  • Предусмотреть генетическое типирование одновременно с тестированием доноров на трансмиссивные инфекции. Предусмотреть финансирование такого генетического типирования (или привлечение средств доноров) и создания реестра доноров.

• Врачи первичного звена (терапевты, педиатры, семейные врачи) не должны выполнять несвойственные им функции и отвечать за «неотложную» помощь за исключением тех случаев, когда первая помощь должна быть оказана непосредственно во время приема врача или осмотра пациента на дому. Недопустимо вызывать врача первичного звена на дом к пациенту ради оказания ургентной медицинской помощи.

• Для создания сети отделений скорой помощи, ее оборудования и поддержания в состоянии готовности к приему пациентов круглосуточно неприемлем принцип «деньги идут за пациентом». Напротив, в данном случае сначала должны прийти инвестиции (будут ли они из Центра, за счет средств выросших в рамках децентрализации местных бюджетов или за счет средств меценатов — отдельный большой вопрос, который не отменяет необходимость создавать такие отделения директивно и в обязательном порядке), а потом должно быть постоянное гарантированное финансирование операционных расходов, то есть «деньги идут перед пациентом».

• Принцип «деньги идут за пациентом» может быть сохранен в качестве бонуса к минимальной ставке (которая, напомню, не может быть меньше чем средняя зарплата по стране, для начала 10-12 тыс. гривен), в том числе как бонус за хирургическую активность, дежурства, работу в ночные смены и прием определенного количества пациентов. В противном случае мы рискуем или получить рост количества необоснованных вмешательств и направлений на обследования и консультации (уж если платить будут только за факт оперативных вмешательств и обследований), или усугубление потери кадрового потенциала.

7. Воссоздание эффективной Службы общественного здравоохранения
   • Описание проблематики и стоящих перед системой здравоохранения вызовов:
     • После ликвидации системы СЭС так и не была создана новая служба санитарно-эпидемиологического надзора и противодействия инфекционным угрозам.
     • В ситуации, когда у нас третий год подряд продолжается самая большая в Европе вспышка кори, в ситуации, когда мы столкнулись со случаями промышленного ботулизма — у нас до сих пор не назначен главный санитарный врач (который имеет право согласно законодательству объявить эпидемию или назначить карантинные мероприятия).
     • Центр общественного здоровья создан лишь недавно и взял на себя функции выработки политики в сфере общественного здоровья и изучения и обработки данных.
     • Не создана административно-территориальная вертикаль с централизованным контролем и регуляцией деятельности региональных центров общественного здоровья.
     • Региональные центры общественного здоровья не подчиняются Центру общественного здоровья, вместо этого они управляются и финансируются органами местной власти, что создает коррупционные риски и угрозы национальной безопасности и общественному здоровью.
     • Региональные центры общественного здоровья имеют статус коммерческих предприятий, что размывает их функции, ставит под вопрос смысл их существования и создает коррупционные риски и и угрозы национальной безопасности и общественному здоровью.
     • На примере противочумного института и лабораторий по работе с возбудителями особо опасных инфекций можно видеть направление движения в сторону деградации системы общественного здоровья и ее отказа от выполнения своих функций.

• Для создания эффективной Службы общественного здоровья необходимо:
  • Центр общественного здоровья должен стать независимой государственной структурой, подчиняющейся напрямую СНБОУ с полностью государственными источниками финансирования (НСЗУ или напрямую государственный бюджет).
  • Передача Центру общественного здоровья функций контроля и реагирования на инфекционно-эпидемические угрозы общественному здоровью.
  • Региональные центры общественного здоровья — государственные учреждения, подчиняются Центру общественного здоровья и не могут быть коммерческими организациями.

8. Трансплантация органов и возобновляемых биологических материалов

Закон о трансплантации, после принятия которого трансплантация в стране была фактически остановлена, нуждается в пересмотре либо дополнении.

• Трансплантация есть результат мультикомандного подхода и возможна только при слаженной работе совершенно различных медицинских служб.
• Трансплантация органов и возобновляемых биологических материалов (например, костного мозга) согласно мировой практике должна регулироваться разными законами.
  • Создание реестра и проведение генетического типирования потенциальных доноров костного мозга (упоминалось выше в пункте 6.3.6.).
  • Следует рассмотреть и одобрить возможность денежной компенсации для донора возобновляемых биологических материалов (костного мозга), в противном случае мы еще долго не наберем необходимого количества потенциальных доноров дли типирования и реестра и будем продолжать отправлять наших пациентов для лечения за рубеж (в лучшем случае).
  • Разрешить и ускорить интеграционные процессы с целью обмена донорами возобновляемых биологических материалов с Европейским Союзом.

• Необходимо в рамках протоколов оказания медицинской помощи при тех или иных нозологиях прописать показания к трансплантации.
  • В случае возникновения у пациента показаний к трансплантации, это должно быть оформлено в виде врачебного заключения, пациент должен быть поставлен об этом в известность и внесен в Лист ожидания.
• Создание отраслевых и межотраслевых Листов ожидания — первый краеугольный камень трансплантации органов.
  • Для начала это могут быть и Листы ожидания в виде списка на бумаге, создание электронного реестра, применение блок-чейна и прочее — это вопросы последующей эволюции системы. Для начала нужно чтобы она была создана и заработала.
  • Пациент, которому выставлены показания к трансплантации и внесенный в лист ожидания, должен получить возможность дождаться своей очереди, поэтому не получится за счет развития трансплантации сэкономить, например, на гемодиализе. Напротив, нужно быть готовыми к тому что расходы на гемодиализ вырастут и предусмотреть финансирование и организацию центров гемодиализа.
  • Необходимо предусмотреть и профинансировать организацию кислородной поддержки для нуждающихся в ней пациентов.
• Второй краеугольный камень — диагностика смерти мозга в отделениях реанимации, для чего они должны быть оборудованы газоанализаторами. Трансплантация не возможна без доноров, доноры не возможны без диагностики смерти мозга. У нас ее нет.

• Законодательная имплементация принятых во всем мире этических принципов диагностики смерти мозга.

Их существует три:

• единый подход: критерии диагностики смерти мозга не зависят от того может ли быть умирающий донором или нет;
• коллегиальность: смерть мозга диагностируют минимум три врача, и в этот перечень не могут входить трансплантолог или трансплант-координатор (более того: трансплант-координатор появляется только после диагностики смерти мозга, не раньше, а хирург-трансплантолог в принципе никак не должен пересекаться с принимающими решение);
• организационная и финансовая независимость бригад, участвующих в цепочке трансплантации. Этих бригад тоже три: одна констатирует смерть мозга, вторая — производит забор органа, третья — осуществляет собственно пересадку. Они должны действовать независимо друг от друга, никак не влиять и не поощрять работу друг друга, а трансплант-координатор — это тот, кто и обеспечивает их взаимодействие. То есть по сути это четвертый независимый актор.

9. Вопросы контроля качества оказания медицинской помощи
   • Государственная политика в сфере обеспечения медикаментами, вакцинами и сыворотками.
     • Контроль качества медикаментов — сфера ответственности Государства и предмет интереса правоохранителей и антикоррупционных органов вместе с расследованием особенностей ценообразования в украинских аптечных сетях.
     • Мы поддерживаем минимизацию назначения препаратов, неэффективность которых доказана.

И поэтому настаиваем, чтобы МОЗ прекратило регистрировать в Украине такие препараты и отозвало выданные ранее лицензии.

• Врач должен иметь возможность назначать не просто «действующее вещество», а конкретное (коммерческое) лекарственное средство. Если считает нужным назначить «бренд» (напомним, что доказательная медицина оперирует конкретными наименованиями лекарств, а не «действующими веществами»), должен иметь право сделать это.
• Следует создать лабораторию по контролю качества и биоэквивалентности лекарственных препаратов.
• Следует создать открытый реестр наличия и стоимости медикаментов, вакцин, биологических препаратов, препаратов крови и компонентов плазмы и расходных материалов, закупаемых за счет НСЗУ и за счет средств местных бюджетов и зарубежных доноров.
• Ускорить или провести регистрацию препаратов, не имеющих в данное время регистрации в Украине и поэтому завозимых из-за рубежа нелегально. Создать практику регистрации в Украине препаратов не только по запросу фирм-производителей, но также по обращению профильных врачебных ассоциаций или по собственной инициативе МОЗ (пример сыворотки против ботулизма, которая потеряла регистрацию, не ввозилась и не заказывалась, потому что фирме-производителю не интересно обращаться к нам с новой просьбой о перерегистрации, а сам МОЗ сделать это активно в одностороннем порядке тоже не может).

• Реимбурсация:
  • Обновленный перечень препаратов, подлежащих реимбурсации, с учетом национальных протоколов и стандартов лечения и рекомендаций профильных врачебных ассоциаций и профильных институтов НАМНУ.
  • Приоритет — препаратам с доказанной эффективностью и качеством, нет смысла реимбурсировать дешевые и априори доступные, но при этом не работающие медикаменты.
  • НСЗУ должна предложить индикаторы эффекта программ реимбурсации и проводить мониторинг (требование Счетной палаты).
  • Вводить продажу лекарств исключительно по рецепту врача без создания эффективной и широкой программы реимбурсации не имеет смысла. Человек должен быть заинтересован прийти к врачу и получить рецепт, а не искусственно ограничен в своих правах приобрести лекарство в аптеке.

Введение запрета на продажу и покупку медикаментов без рецепта врача будет восприниматься как сужение прав и свобод (прямо запрещено Конституцией Украины), приведет к увеличению использования лекарственных препаратов не по назначению (например, использованию людьми ветеринарных препаратов), увеличению контрабанды лекарств из-за рубежа, росту черного рынка медикаментов и других коррупционных рисков.

• Создание системы контроля качества вакцин и сывороток.
  • Вернуться к практике закупки вакцин европейских производителей.
  • Возобновление промышленного производства украинских вакцин и сывороток — вопрос национальной безопасности.
  • Открытые и обновляемые данные о закупках вакцин и сывороток и об их наличии.
  • Создание реестра поствакцинальных реакций и осложнений с проведением расследования по каждому случаю и полной компенсацией стоимости лечения в случае его необходимости за счет государственного бюджета вне зависимости от наличия или доказанности вины системы здравоохранения. Никто не должен остаться один на один со своими проблемами в случае возникновения поствакцинальных осложнений.
  • Провести аудит качества лабораторной диагностики и экономической целесообразности содержания диагностических лабораторий в каждом отдельном медицинском учреждении включая первичное звено оказания медицинской помощи и на сновании полученных данных рассмотреть возможность:

а) сокращения и централизации коммунальных или государственных медицинских лабораторий, расположенных в одном населенном пункте, или

б) передачи лабораторной диагностики на аутсорсинг в частные медицинские лаборатории при наличии у последних соответствующих сертификатов качества лабораторной диагностики на условиях открытого конкурса.

• Вместе с необходимо предусмотреть возможность в каждом медицинском учреждении проведение экспресс-тестов лабораторной диагностики (глюкоза крови, тесты на грипп во время эпидемического подъема заболеваемости, быстрые тесты на ВИЧ-инфекцию, гемоглобин крови, тесты на протеинурию и ацетонурию и т. п.) с целью постановки предварительного диагноза и возможности быстро реагировать в случае возникновения состояний, угрожающих жизни.

• Создание системы контроля качества лабораторной диагностики.

Не может продолжать существовать ситуация, когда на медицинские учреждения и врачей возложена ответственность за качество диагностики и лечения включая постановку правильного диагноза и при этом в стране отсутствует единая система сертификации медицинских лабораторий любых форм собственности.

Не может дальше продолжать существовать ситуация, когда разные лаборатории выдают разные результаты исследования для одного и того же параметра у одного и того же человека и врач не знает на что ему ориентироваться и не доверяет полученным данным.

• Медицинские учреждения и врачи должны получить возможность доверять данным лабораторных исследований независимо от подчинения, места расположения или формы собственности диагностической лаборатории.
• Следует обязать медицинские лаборатории проходить систему международной сертификации, как это сделано для производства медикаментов.
• Сертификация должна быть проведена по каждому из видов лабораторной диагностики.

• Медицинская статистика.
  • Необходимо создать независимую автономную службу медицинской статистики, подчиненную напрямую МОЗ или СНБОУ. Работники Службы медицинской статистики не должны подчиняться или зависеть от администрации медицинских учреждений, местных органов власти или ННСЗУ.
  • Источником финансирования независимой службы медицинской статистики не может быть НСЗУ или местные бюджеты, она должна финансироваться напрямую из государственного бюджета.
  • Данные по поводу количества случаев заболеваний по каждой нозологии, степени выполнения стандартов диагностики и лечения, количества осложнений, смертности, случаев инвалидности и временной нетрудоспособности необходимы, случаев инфекционных заболеваний и побочных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов и биологических средств, которые должна собирать Служба медицинской статистики, необходимы для:

— планирования бюджета каждой из государственных программ с учетом тарификации медицинских манипуляций;

— планирования необходимого числа врачей той или иной специальности;

— оценки качества диагностики и лечения при выполнении национальных стандартов;

— оценки выявляемости тех или иных заболеваний и сравнения их со среднемировыми;

— оценки качества деятельности Центра общественного здоровья и проводимых под его руководством противоэпидемических мероприятий, выявления и лечения инфекционных заболеваний;

— оценки эффективности государственных программ по каждому из направлений.

• Служба медицинской статистики и результаты ее деятельности не должны нести карательную функцию и не должны диктовать желательность или нежелательность фиксации тех или иных медицинских диагнозов и событий.
• Альтернативой Службы медицинской статистики с представителем в каждом лечебном учреждении после завершения этапа введения электронного документооборота в системе здравоохранения может быть централизованная независимая база данных по всем заболеваниям (нозологическим единицам) и медицинским событиям (смертность, осложнения и побочные эффекты лекарств, случаи инвалидности и нетрудоспособности и т. д.) с расчетом и анализом динамики показателей аналитической службой.

• Цифровые технологии, электронные реестры и базы данных, электронный рецепт — необходимые требования нашего времени.
  • Однако, недопустимо ставить вопросы оказания медицинской помощи в зависимость от того, заработал или нет тот или иной реестр или электронный сервис.
  • Также недопустимо собирать личные данные граждан без гарантий их надлежащего сохранения.
  • Мы высказываем сомнения в том, что внедрение цифровых сервисов и реестров, электронного документооборота в медицинской практике уместно делать приоритетом в то время как:

— далеко не каждый гражданин может позволить себе иметь смартфон или персональный компьютер;

— немалая часть граждан не имеют доступа к Интернету и не умеют его использовать;

— после десятилетий недофинансирования отрасли финансирование обеспечения медицинских учреждений необходимым оборудованием переложено на плечи местных бюджетов, и не справедливо ставить телегу впереди паровоза, отдавая приоритет компьютеризации, оплате услуг провайдеров Интернет, покупке программного обеспечения и плате за использование медицинских информационных сервисов в ущерб приобретению собственно медицинского оборудования. Давайте сначала переоснастим наши больницы, а потом уже будем заниматься всеобщим электронным документооборотом. Выделение средств бюджета на разработку ТУ и электронных продуктов в то время как средства не выделяются на закупку препаратов — это не есть правильно.

• Следует перестать требовать дублировать на бумаге то, что есть в цифровом виде. Даже у недавно работающих клиник архивы требуют выделения отдельных и все больших помещений.
• Отказаться от маниакального пристрастия к мокрым печатям и разнокалиберным штампам (по нескольку штук на одном документе, например, больничном листе). Отказаться от требования всю медицинскую документацию вести и хранить десятилетиями в бумажном виде, в противном случае все новации с электронным медицинским документооборотом теряют смысл и превращаются просто в дополнительную нагрузку не медицинский персонал ради удобства органов учета и контроля). Цифровой подписи врача и/или учреждения достаточно. Печати ­­­— на переходный период и для тех случаев, когда недоступен Интернет и цифровые сервисы.
• «Электронный больничный лист» — сразу в соответствующий реестр фонда социального страхования, с цифровой подписью врача (учреждения). Отмена необходимости заполнения массы журналов и бланков и самого бумажного больничного.
• Ликвидация большинства журналов, форм и справок. Школы до сих пор требуют «оправдательный документ» (но не записку от родителей) и «справку от врача об эпид. окружении» при отсутствии ребенка в школе более 3 дней. Это создает неоправданную нагрузку на врачей и медицинских сестер, заставляет здоровых контактировать с инфекционными больными, отвлекает человеческие и временные ресурсы, создает коррупционные риски.

• Контроль качества оказания медицинской помощи.

Принципы контроля качества оказания медицинской помощи:

• Оценивается прежде всего выполнение в полном объеме национальных стандартов.
• Кто финансирует медицинскую помощь, тот и контролирует выполнение стандарта диагностики и лечения:

— если оказание медицинской помощи финансирует преимущественно НСЗУ (в рамках обеспечения ургентной помощи или выполнения государственных программ), то НСЗУ и контролирует выполнение стандартов диагностики и лечения независимо от формы собственности медицинского учреждения;

— если медицинскую помощь финансируют страховые компании — выполнение стандартов диагностики и лечения контролирует страховая копания; Государство в таком случае осуществляет контроль самих страховых компаний с целью недопущения давления с их стороны на медицинские учреждения, могущего привести к сокращению объема медицинской помощи и невыполнения таким образом стандарта;

— в случае обращения пациента в частную клинику и/или самостоятельной оплате медицинской помощи, пациент сам вправе контролировать выполнение по отношению к его случаю стандартов диагностики и лечения, обращаться в общественные организации или другие медицинские учреждения для получения экспертного мнения или помощи, обращаться в суд и требовать возмещения ущерба, в случае если был нанесен вред или не выполнен стандарт диагностики и лечения.

• В случае невыполнения клиникой стандартов диагностики и лечения НСЗУ или страховые компании могут расторгнуть контракт с такой клиникой, требовать у клиники возместить ущерб в случае необходимости дополнительных расходов, возникших из-за первоначального невыполнения стандартов, также могут преследовать нарушителя в суде.
• Врач и клиника не несут ответственности за аргументированные назначения сверх стандартов диагностики и лечения, НСЗУ или страховые компании в праве не оплачивать такие назначения или принимать решение в индивидуальном порядке.
• Государство в лице МОЗ или НСЗУ не контролирует наличие в частных клиниках оборудования согласно табеля оснащения. Выполнение стандартов диагностики и лечения в той или иной частной клинике Государство в лице НСЗУ контролирует только если оно покупает в данной частной клинике какой-либо объем медицинских вмешательств или финансирует диагностику и лечение в условиях частной клиники. В противном случае (если НСЗУ никакие услуги в частной клинике не приобретает и не оплачивает) контроль за наличием оборудования согласно табеля, медицинских кадров и выполнением стандартов медицинской помощи осуществляет непосредственный заказчик (пациент, его законный представитель и/или страховая компания).
• Также за выполнением стандартов медицинской помощи в медицинских учреждениях любых форм собственности и финансированием государственных программ в полном объеме со стороны НСЗУ имеют право следить общественные пациентские организации, органы врачебного самоуправления и профессиональные врачебные ассоциации, служба Омбудсмена по правам человека и Омбудсмена по правам ребенка, с помощью мониторинга, публикации рейтингов и рекомендаций, обращений в государственные органы и т. п.
• Врач и клиника не несут ответственности за негативный или хуже ожидаемого результат лечения в случае если стандарты диагностики и лечения для данного заболевания выполнены в полном объеме. Данные о каждом из таких случаев учитываются, статистически обрабатываются и могут привести к пересмотру протоколов и стандартов медицинской помощи.
• В случае неправильно установленного диагноза проводится расследование с участием независимых медицинских экспертов и представителей профильной ассоциации или органов врачебного самоуправления. Независимо от результатов такого расследования пациент, страховая компания или НСЗУ имеют право продолжить разбирательство и требовать возмещение ущерба в судебном порядке.
• Врачебная ошибка не может и не должна быть криминализирована. Местом разбора и выработки тактики реагирования на врачебные и сестринские ошибки или недостающий уровень компетенции есть органы врачебного и сестринского самоуправления/профильные врачебные и сестринские ассоциации. В противном случае мы будем иметь продолжение исхода врачей из страны и из профессии и/или рост коррупционной составляющей при сборе доказательств и расследовании вины врача. «Сознательное причинение вреда и халатность» — это далеко не то же самое что «врачебная ошибка». Тем не менее представители заказчика (сам пациент, его законные представители, НСЗУ или страховые компании) имеют право проводить самостоятельное расследование и требовать возмещения ущерба через суд.
• Нанесение ущерба, ненадлежащее оказание помощи должно быть доказано в суде, суд определяет и меру ответственности. Это не есть сфера компетенции или функциональные обязанности чиновников МОЗ.
• Не может идти речи об ужесточении ответственности за врачебную ошибку до того, как будет внедрена и заработает система страхования ответственности врача.
• Вместе с тем, мы обращаем внимание, что введение системы страхования ответственности есть фактор, который удорожает медицинскую помощь, потому что предполагает дополнительные затраты клиник или самих врачей, которые будут закладываться в стоимость услуги. Сначала стоит подумать, можем ли мы позволить себе это сейчас.

• Необходимо разработать и после общественного обсуждения утвердить положение об ответственности пациента за свое здоровье и выполнение рекомендаций врача.

• Расследование и предотвращение коррупции в сфере здравоохранения:
  • Мы поддерживаем борьбу с коррупцией в системе здравоохранения. Однако, борьба с коррупцией и тем более провозглашение преодоления коррупции в качестве основной цели реформы системы здравоохранения не есть функциональной обязанностью МОЗ. Для этого есть соответствующие компетентные организации. Если у МОЗ есть подозрение или, больше, ему известны факты о коррупции должностных лиц, представителей менеджмента государственных медицинских учреждений, ему стоит заявить о преступлении и требовать справедливого расследования.
  • Мы настаиваем на расследовании деятельности самого МОЗ в сфере закупок медицинских препаратов и товаров медицинского назначения, а также в сфере лечения пациентов за рубежом по факту отчетов Счетной Палаты Украины. Мы высказываем недоумение по поводу того, что отчеты Счетной Палаты остаются без внимания правоохранительных органов и НАБУ.
  • Применение терминов «коррупция» и «взяточничество» применительно к обычным практикующим врачам есть подмена понятия — потому что обычный практикующий врач не является должностным лицом (за редким исключением, когда неформальный платеж взымается за оформление тех или иных документов — больничного листа, группы инвалидности и т. п. — без оснований).Теневые платежи, неформальные практики, спровоцированные недофинансированием, существование такого явления как гонорар врача — не есть примеры коррупционных действий.
  • Бездоказательное и беспочвенное обвинение всего медицинского сообщества Украины или его отдельных представителей с элементами подмены понятий есть явление, которое может быть охарактеризовано как клевета. Пострадавшие от клеветы в праве подавать в суд и требовать моральной компенсации. Это могут быть и коллективные иски от всего врачебного сообщества, от профессиональных ассоциаций и профсоюзов.
  • Мы находимся в недоумении по поводу оспаривания представителями МОЗ положений национального законодательства — в том числе положений, регламентирующих административную и криминальную ответственность врача. Если МОЗ недоволен такими положениями, он может в рамках политического процесса инициировать смену положений административного кодекса, трудового и криминального кодекса, а не делать заявления о том, как он введет систему наказания врачей и начнет их лишать права заниматься врачебной деятельностью (применяется обычно эвфемизм «лишение лицензии») при помощи подзаконных актов и в том числе на основании жалоб пациентов.

Напомним: лишение права заниматься врачебной деятельностью наступает в нашей стране по решению суда либо в случае не подтверждения врачом своего сертификата специалиста во время плановой или внеплановой аттестации или пропущенных сроков плановой аттестации.

10. Медицинское и последипломное образование
    • Мы выступаем за сохранение системы обучения будущих врачей у постели больного. Возможно, когда-нибудь мы сможем перейти на другую систему — с использованием симуляционных центров, манекенов и актеров в роли пациентов, однако сейчас, во время экономического спада и множества стоящих перед нами вызовов, это не может быть одним из приоритетов.
    • Политика в сфере образования есть естественное продолжение кадровой политики. Нужно отдавать себе отчет, что подготовка новых кадров и тем более работников с совершенно новым функционалом занимает 6-7 лет.
    • Процесс автономизации больниц привел к тому, что медицинские кафедры, размещенные в автономных больницах, могут лишиться своих помещений и возможности продолжать обучение студентов. Кроме этого мы продолжаем терять качество медицинского образования и выпускаем молодых специалистов, скорее натренированных сдавать тесты, чем владеющих практическими навыками и клиническим мышлением.

• Мы предлагаем следующие ответы на эти вызовы:
  • Создание Университетских клиник — клиник при медицинских вузах, которые станут научно-образовательными кластерами и одновременно сохранят статус крупных многопрофильных больниц.

Если мы сейчас не начнем спасать систему медицинского образования, не начнем удерживать и выращивать новые преподавательские кадры, если имеющиеся еще преподаватели не успеют передать свои знания наиболее качественно и полно — через несколько лет может быть поздно, мы потеряем способность обучать врачей внутри страны и будем вынуждены импортировать их из-за рубежа.

• Университетские клиники могут быть созданы на базе областных клинических больниц, могут абсорбировать сеть национальных институтов НАМНУ или ведомственных больниц, полностью переосмыслив подходы к медицинской науке в Украине.
• Научно-образовательные кластеры на базе Университетских клиник должны получить приоритетный статус финансирования и переоснащения, который не может быть переложен исключительно на плечи местных бюджетов. Следует предусмотреть прозрачную многоканальную систему финансирования Университетских клиник с возможностью частно-государственного партнерства, средств доноров и благотворителей.
• Перенос науки в университеты и клиники при них позволит студентам понять, чего они хотят для себя дальше — практики или исследовательской деятельности.
• В случае, если решение по созданию научно-образовательных кластеров — Университетских клиник — не будет принято или на время переходного периода следует законодательно предусмотреть сохранение учебных помещений и отсутствие препятствий учебному процессу со стороны руководства автономных независимых больниц;
• Предусмотреть финансирование аренды помещений для учебного процесса в клиниках со стороны Государства или медицинских вузов;

• Система отбора в медицинский вуз должна представлять собой «пылесос», который берет в систему лучших. Поэтому требования при поступлении должны быть высокими.
  • Повышение уровня оплаты труда врача и прекращение кампании организованной травли всего врачебного сообщества — первоочередная мера для повышения качества квалификации будущих медицинских специалистов. Нельзя пенять на качество выпускников медицинских вузов, если мы не имеем возможности надеяться, что в медицинский придут поступать лучшие из выпускников школ.

• Для того, чтобы ввести жесткие требования «на вход» нужно соответствующее качество выпускников школ.

Решение проблемы:

• Чтобы было «соответствующее качество выпускников школ» — нужно идти в школу: учить школьников медицине и биологии в объеме, который нужен будущим студентам-медикам (и нам, их преподавателям). В настоящее время большинство школ и учителей в медико-биологическом профиле не заинтересованы или не обладают соответствующим кадровым потенциалом и материально-технической базой. Хотите качественных абитуриентов — готовьте их.
• Пока предыдущий пункт не реализован до конца, фильтр нашего «пылесоса» при поступлении в медицинский вуз нужно настроить пожестче, но все же не настолько, чтобы мы не смогли набрать наши первые курсы. Более того, набрать их следует с запасом и предусмотреть на первом курсе восполнение пробелов школьного образования.
• Принцип «берем, что есть» не должен превратиться в «пропускаем дальше всех, кто есть». Да, даже если они поступили на контракт и за обучение заплатили. Недопустимо опускать планку требований при сдаче экзаменов и при выпуске.

• Следует пересмотреть отношение к тестовому контролю знаний и вернуться к смешанной системе, когда нужно сдать и тесты, и устный экзамен.

• С возможностью списать нужно проститься:
  • С помощью контроля: видеофиксация, ротация экзаменаторов, гарантированное исключение в случае списывания. Позже начнет работать и сама сложность поступления и перехода с курса на курс, высота «планки»: почему кто-то считает возможным получить более легким способом то, что тяжело дается мне? Да еще и в ситуации, когда количество мест на следующем уровне ограничено?
  • Еще лучше — создать такую систему обучения, чтобы списывание стало бессмысленным и бесполезным.

• Обучение в медицинском вузе не должно быть адом по сравнению с другими вузами: недопустимо поощрять синдром выгорания и вред здоровью будущего врача начиная со студенческой скамьи. Нагрузки на студентов включая клиническую практику должны быть нормированными.
• Если язык преподавания в украинских вузах — государственный, украинский, то и экзамены должны сдаваться исключительно на украинском языке. Если мы, конечно, готовим специалистов для нашего рынка труда, а не «на экспорт».
  • Следует в кратчайшие сроки обеспечить перевод, издание и использование в обучении базовых международных учебников.
  • Нет возражений против постулата, что «международный медицинский язык — это английский». Однако мы бы хотели сделать акцент на навыках чтения и аудирования при изучении английского языка, вместо повсеместного акцента на навыках разговорной речи — если, еще раз, мы не готовим специалистов «на экспорт».
  • Обучение английскому языку — задача школы. В высшем учебном заведении может идти речь только о профессиональном английском и шлифовке навыков в соответствии с профессиональными задачами.
  • Необходимо обновить учебные планы для унификации и приведения в соответствие с международными.
  • Только после этого может идти речь о рассмотрении возможности использовать иностранные тестовые вопросы. Приоритет следует отдавать тестам, разработанными профессиональными врачебными ассоциациями.

• Составление рейтингов преподавателей и вузов по отзывам студентов с расследованием причин и выводами о целесообразности продолжения преподавательской деятельности. Если преподаватель не дает ничего полезного, поверьте, студенты об этом знают.
• Обучение практическим навыкам, с обязательным выполнением определенного их количества. Это подразумевает работу в лечебных учреждениях и с реальными пациентами. Создание Университетских клиник также поможет решить эту задачу. Кроме этого это позволяет решить проблему нехватки медицинских кадров среднего и младшего звена хотя бы в тех городах, где есть медицинские вузы.

• Интернатура:
  • Должна включать в себя достаточный период работы в крупных многопрофильных больницах под руководством врачей высокого уровня квалификации — по сути она должна стать резидентурой.
  • Интерны должны большую часть своей жизни проводить в выбранной клинике в буквальном смысле этого слова. Идеальный вариант — Университетская клиника с расположенным на территории кампусом для интернов и студентов старших курсов. (Гарантия, что они не пропустят поступление «интересного» больного или операцию даже если это произойдет в 3 часа ночи.)
  • Кураторы интернов-резидентов должны быть мотивированы к тому, чтобы передавать опыт молодым врачам и тратить время и силы на работу с ними. Организация такой системы и достаточного уровня мотивации у кураторов — одна из основных задач. Работая в крупных многопрофильных больницах, национальных институтах НАМНУ и Университетских клиниках врачи-кураторы должны при этом иметь более высокий уровень зарплаты.
  • Поручение врачам-интернам и студентам старших курсов намного большего круга обязанностей позволяет не только сократить потребность во врачах более высокой квалификации, закрыть «дырки» в штатном расписании, но и дает будущим врачам уникальный практический опыт, которого большинство наших выпускников сейчас лишены, а администрации клиники — шанс присмотреться и отобрать для себя самых талантливых и мотивированных.
• Человек, который на каком-то этапе не смог преодолеть барьер экзаменов для дальнейшего продвижения, но который уже потратил на обучение медицине от года до нескольких и все равно желает остаться в отрасли, должен получить такую возможность. Парамедик, ассистент врача, медицинский администратор фельдшер, медицинская сестра — у нас огромная потребность в таких специалистах.

• Последипломное образование.
  • Право на врачебную деятельность дает диплом врача и сертификат специалиста. Ни в каком пересмотре это положение не нуждается. Мы не поддерживаем введение дополнительного лицензирования права на врачебную деятельность. Если кто-то не доверяет системе нашего медицинского образования и выдаваемым ею дипломам, то нужно что-то делать с самой системой образования, а не плодить еще одну потенциально коррупционную структуру, расширяя сферу государственного контроля.
  • Поддерживая введение современных подходов к системе последипломного образования врачей (в том числе дистанционную подачу документов, отмену самоотчетов и очных собеседований), мы высказываем недоумение по поводу попыток представить ситуацию так, что раньше непрерывного последипломного образования не существовало. Существующая ранее система точно также предполагала бесконечный процесс обучения и повышения квалификации, для чего были созданы определенные стимулы — система врачебных категорий. В том числе и работающая раньше система точно также предполагала, что врач обязан проходить обучение и подтверждать свою квалификацию — совершенно не обязательно для этого изобретать систему лицензирования и каждые два года угрожать врачу лишением лицензии. Сертификат специалиста или документ о присвоении врачебной категории, который нужно подтверждать каждые 5 лет (накопив для этого достаточное количество баллов за применение различных способов обучения) нормально справляется с этой задачей и сейчас.

В заключении хотелось бы сделать акцент как на необходимости начинать действовать как можно раньше и двигаться по этому пути максимально быстро, так и на понимании неминуемого переходного периода (условия и временные интервалы которого должны быть отдельно определены и оговорены), в течение которого могут существовать неравномерное движение или определенные дисбалансы.

Данная работа, пусть и оформившаяся в таком виде в результате интенсивного мозгового штурма, является результатом нашего с Анатолием Якименко сотрудничества в течение последних двух лет и вмешательства Екатерины Амосовой, побудившей нас систематизировать наши выводы и наработки. За что ей, выступившей нашим критиком и своеобразным триггером для коллектива портала «Триггер», а также провайдером нашей «Программы…» отдельная признательность.

Конечно, здесь есть не только наши собственные идеи: мы постарались собрать, переосмыслить и синтезировать всё здравое и достойное внимания по теме реформирования системы здравоохранения.

Мы выражаем благодарность Андрею Набокову за множество трудов о логике процессов в системе здравоохраения и за придание структуры и дисциплины мышлению авторов портала «Триггер».

Мы благодарны Константину Надутому и Украинскому медицинскому экспертному сообществу за принципиальную позицию, участие в анализе текущей проблематики и последовательное отстаивание идеи независимого медицинского самоуправления. Мы полагаем, что наша Программа написана с учетом духа и буквы разработанной УМЭС Концепции непрерывного совершенствования Национальной системы здравоохранения и предлагаем этот наш труд в качестве варианта тактического Плана действий на ближайший период.

При составлении проекта «Программы…» были использованы идеи и наработки Игоря Писаренко по вопросам трансплантации органов и тканей, а также выводы участников Круглого стола по проблемам трансфузиологии (благодарим Ларису Вахненко за предоставленные материалы). Также мы благодарны Юрию Жигареву за критику и предложение прорывных идей при работе над разделом «Медицинское образование».

Авторы предлагают всем желающим присоединиться к обсуждению данного проекта и дальнейшей совместной работе над ним.

В виду дефицита времени «Программа…» написана и публикуется на русском языке. По запросу мы готовы поработать над ее переводом, как и будем благодарны за помощь добровольцев в данном вопросе.

Также мы предлагаем разработанный нами проект «Программы современной трансформации системы здравоохранения в Украине» вниманию политиков и политических партий.

Данный труд создан полностью на волонтерской основе и на данный момент не имеет заказчика. Поэтому, по традиции порталов «Хвиля» и «Триггер», мы сообщаем вам, что заказчиками данного проекта может быть любой желающий.

Наши карты Приват:

Наталія Бондаренко — 5169 3600 0137 3590

Анатолій Якименко — 4149 4996 4053 3723

Благодарим за внимание. Июнь, 2019 г.

Подписывайтесь на канал «Хвилі» в Telegram, на канал «Хвилі» в Youtube, страницу «Хвилі» в Facebook