Розумні межі компетентності медицини

У цій статті хочу приєднатись до обговорювання теми, яка вже широко дискутується на Хвилі це – реформа системи охорони здоров’я. Але моя точка зору обговорення цієї теми буде висвітлена дещо з іншого кута. Я спробую висловити свої думки з позиції замовника послуг системи МОЗ. Вони можуть бути не типовими, як для основної частини українців, але те питання, що здоров’я належить людині і, що виховувати свободу свідомого вибору по відношенню до інститутів, які сформувались у суспільстві, вже назріли та потребують винесення їх на дискурс, у мене сумніву нема.

«До недавнього часу медицина намагалася сприяти процесам, які відбуваються в природі. Вона сприяла природному загоєнню ран, згортання крові і природним імунним процесам боротьби з вірусами і бактеріями. Тепер медицина намагається створити те, що розум міг уявити лише уві сні»

Іван Ілліч «Медична Немезида»

Процеси відчуження та віднімання у людини основних її життєвих функцій привели до того, що вона вже не бере на себе відповідальності за своє особисте здоров’я. Не система повинна визначати траєкторії життя людини, а вона сама повинна приймати рішення за свою долю і майбутнє.

У обговореннях теми реформи МОЗ не беруть до уваги найважливішого замовника процесу лікування – саму ЛЮДИНУ. Ніхто вже не звертає уваги на те, що у людини відібрали право на участь у лікуванні. При зверненні по допомогу до лікаря зараз вже не стоїть питання про твоє здоров’я, бо нагальною є тема лікування і все, що за нею стоїть з усіма випливаючими наслідками. Слідкую за останніми публікаціями, що обговорюють питання реформування медицини, її внутрішніх структурних змін, критику, або навпаки похвалу системи Семашко, внутрішні проблеми медичної галузі, недостатнє фінансування і так далі, але там немає ЛЮДИНИ і її ЗДОРОВ’Я, а є – пацієнт. Хто такий пацієнт? Що за обезличена істота для надання медичних послуг? Наприклад , у статті Анатолія Якименка «Про первинний рівень та інтегровану медичну допомогу» йдеться: «Причина – фінансове питання. На глобальному рівні це виглядає як відсутність взаємодії між рівнями надання допомоги – між первинним та вторинним, або ж відсутність взаємодії всередині рівня. Саме тому абсолютно безсенсово проводити інформаційно-просвітницьку діяльність серед терапевтів, аби вони задавали додаткові запитання жінкам перименопаузального віку з надією, що ті скерують своїх пацієнток до гінеколога й той призначить їм замісну гормональну терапію. Терапевт не зробить цього з двох причин. По-перше, ресурсні можливості пацієнта обмежені, – віддавши гроші за упаковку замісних гормонів у людини не залишиться коштів на ліки кардіологічної групи, по-друге, відправити заможного пацієнта до суміжного спеціаліста – це втратити його, а значить і свій заробіток.» Ну, зрозуміло, що тільки бізнес і нічого особистого. Конкуренція всередині системи за фінанси від людей, які звернулись по допомогу. І як бачимо, що завдання стоїть утримати хворого при собі і не віддати іншому лікарю. І де тут надання повноцінної допомоги хворій людині?

Мене давно привертають ідеї Івана Ілліча хоч якими б радикальними і суперечливими вони не здавалися фахівцям, але вони і на цей час залишаються актуальними. У своїй фундаментальній роботі «Medical Nemesis», яка була опублікована у 1975 році, Ілліч висловив філософські смисли поняття здоров’я та зазначив і висвітлив перешкоди на шляху розвитку медицини, і виголосив медичному істеблішменту неприємну правду. «Ніщо не стоїть далі від реальних проблем живих людей, — стверджував Ілліч, — ніж сучасна медицина.» Спробуємо з’ясувати чи відповідає це висловлювання дійсності у реаліях нашої країни.

Щоб почати повноцінний дискурс та тему медицини в Україні, нам треба виділити ряд питань:

Чи вважає себе людина відповідальною за своє власне здоров’я?

Яке завдання стоїть перед медичною галуззю у світі рішення питань про охорону здоров’я людини?

Чи усвідомлює медицина межі своєї присутності у сферах людської життєдіяльності?

Приведу деякі думки зі статті Ілліча «Протягом багатьох століть активна роль у взаємовідносинах з лікарем належала хворому: він сам активно шукав допомоги для полегшення своїх страждань. У XIX столітті стали з’являтися «об’єктивні» методи дослідження, почався відхід від цього фундаментального принципу. Значимість скарг пацієнта стала знижуватися в міру розвитку рентгенології, електрокардіографії і інших методів. Потім, в XX столітті, для постановки діагнозу стало непотрібним уже і саме фізичне тіло, досить стало отримати «зразки», медицина стала лабораторною.» Тут мені хочеться додати: а сам хворий – пацієнтом.

Принциповим для системи медицини є дисбаланс знань між лікарем і хворим. Вважається, що лікар, в силу своїх професійних знань, краще розбирається в тому, що відбувається з хворим, і тому він повинен довіряти лікарю при визначенні того, що з ним сталося і яке лікування призначити, що є найкращим. Пряма мова статті: «Медицина отримала незвичайну владу. «Тільки лікар тепер «знає», що таке хвороба, хто хворий і що треба робити з хворими і тими, хто належить до групи особливого ризику». Іншими словами, вже не сама людина визначає, хворий він чи здоровий, а той, хто аналізував «зразки», взяті з його тіла. Якщо людина робить спробу спитати: «що за препарати їй виписали, і що після їх використання може з нею бути?», то у відповідь можна почути: «нащо вам щось знати, ви ж не спеціаліст». Природно виникає внутрішній протест, бо це стосується тебе, твого стану здоров’я, тобі щось призначають, ти не знаєш що це, з чого складається речовина пігулки, навіщо тобі це призначають? Твоє здоров’я тобі вже не належить, бо ти у системі де існує багато спеціалістів, які по одиночці будуть лікувати кожен окремий орган, призначати ліки саме для цього органу. Сама людина відсторонена від процесу «налагодження» роботи свого тіла, бо це роблять за неї. Все роздробилось, спеціалізувалось, диференціювалось на окремі частини, органи і функції. Ситуація така, що ти вимушений довіряти себе і своє здоров’я лікарю, який призначає терапію, не дивлячись на всі ті побічні ефекти, які в собі несе споживання тих чи інших препаратів. Тобто, висловлюючись на суржику: «одне лічим, а інше калічим». Не зрозуміло хто при цьому несе відповідальність за наслідки? Приблизно це виглядає десь так: вам не допомогли ліки які ми призначили? У вас виникла алергія? Так, зачекайте, зараз призначимо вам щось інше. З цього приводу Ілліч каже : «Медичні процедури перетворюються в чорну магію, коли замість того, щоб мобілізувати власні цілющі сили хворої людини, вони перетворюють його в паралізованого і наляканого спостерігача за своїм власним лікуванням».

Особливостями нашої медицини є те, що при звернені система ідентифікує тебе як потенційного клієнта на медичні послуги, а отже – ласкаво просимо та готуємо готівку! Є мале і велике коло медицини по якому тебе «запускають». Мале коло приблизно виглядає так, що спершу – обстеження (аналізи), потім – діагностика (ренген, УЗД і т.д.), ну і етап – споживання (аптеки, лікарні). Велике коло доповнюється етапом попадання у стаціонар. Кожний етап – окремий вид бізнесу. Так, медицина не повинна бути безкоштовною, але є різні принципові підходи: медичний, коли не зважаючи ні на що, людину треба лікувати, та підхід здоров’я, коли ефективна взаємодія хворого з лікарем приносить видужання, або полегшення стану. Отже назріло питання не про лікування, а про зміну принципової концепції підходів до поняття здоров’я людини, здорової людини, здоров’я, як такого. Якщо змінюються поняття та підходи, то ми починаємо змінювати методи та способи рішень. Медицина – це функція (лікування), а здоров’я – це процес (на протязі життя), це комплекс заходів на покращення життя та довголіття людини. Медицина повинна усвідомити, що вона є функцією у процесах життєдіяльності та здоров’я людини. Ілліч вітає медицину як галузь знання та досвід солідарності. Однак, каже він, існує непереборна відстань між медичним закладом, що трактує хворого як формалізованого об’єкта (пацієнта), — і вдумливим лікарем, що використовує свої знання в діалозі з хворим, ніколи не втрачає з уваги фундаментальну цінність життя і смерті.

Нижче наведу приклад з життя, коли з самого початку наша медицина діє за принципом розпізнавання кожного хто звернувся, як потенційного клієнта, бо «здорових людей не існує, а є необстежені». Мій знайомий прийшов до лікаря зі скаргами на одні симптоми, а в підсумку, щоб виключити інші діагнози, пройшов комплексне дослідження аж до здачі аналізу на вірус гепатиту С. Таке комплексне дослідження йому обійшлося в достатньо пристойну суму. Але справа не в грошах, треба сказати, що при цьому він дуже переживав і нервував, та коли отримав негативний результат, то сказав, що більше не буде звертатись до лікарів, бо так дійсно можна знайти купу розладів та захворіти на рівному місці.

Інше питання, яке стосується кваліфікації лікарів. Хто нас лікує? Кому ми довіряємо своє здоров’я? Тема дуже цікава, бо якщо знаєш стан речей у ВУЗах що готують лікарів, то з кожним роком стає все боязкіше і страшніше звертатись до лікаря (а якщо він заплатив за оцінку або купив диплом?). І тут вже не важливо яка буде система охорони здоров’я по Семашко чи ні. Неправильна діагностика, помилки лікарів та медперсоналу, тощо. Такі випадки трапляються і нажаль вони не поодинокі. Хто несе відповідальність за життя людини? Система чи сама людина?

Людина найчастіше приходить до лікаря з одним єдиним питанням: «Лікарю, скажіть, я не помру?» І лікар ретельно створює ілюзію безсмертя, підбираючи пігулки, призначаючи процедури, лікування та консультації. Саме страшне, я вважаю, коли теплять надією онкохворих. Скажіть людині, що їй залишилось жити декілька років, бо занадто дорога терапія забере гроші, час, нерви, дайте змогу людині прийняти самостійно рішення про своє здоров’я і побажайте їй провести відведений Богом час весело, в подорожах, в нових почуттях разом зі своїми близькими та друзями. Наша система медицини з онкохворих витягує колосальні кошти з моменту постановки діагнозу і аж до самого кінця тих мук, що припадають на долю цих людей. Моя подруга продала батьківський дім (40 тис. дол.), за три роки все пішло на хіміо- та відновну терапію, але це не спасло її, нажаль. Три роки у стінах Інституту медичної радіології Григор’єва – це багато, чи мало? І чи могли ці три роки бути іншими (пройти у інших містах, середовищах і т.д.), маючи смертельний діагноз та сорок тисяч доларів?

Ілліч каже : «…людина повинна визнати, що біль, страждання і смерть є невід’ємною частиною людського буття і ніяка система охорони здоров’я не позбавить її від них. Людина повинна мати право сама визнавати себе хворим або здоровим, мати право відмовлятися від лікування або, навпаки, шукати лікування там, де він вважає за необхідне. Система охорони здоров’я повинна приходити на допомогу тоді, коли її кличуть, і чітко усвідомлювати межі своєї компетентності.»

Не менш гостро стоїть питання присутності медицини у нашому повсякденному житті та наша участь у масовому споживанні ліків. Лице наших міст без аптечних вивісок через кожні декілька метрів вважається неповноцінним. Картина вулиць – це якийсь оксюморон: погляд ловить назви аптечних мереж, банків, які дають позики до зарплатні, та мобільних операторів, що поповнюють рахунки наших телефонів. І для кожного з нас, за декілька років, ця картина стала природною повсякденністю, коли аптек, аптечних мереж, лабораторій здачі аналізів, кабінетів УЗД стає дедалі більше, і я припускаю, що на сьогодні, їх кількість навіть перебільшує мережі продуктових магазинів. Реклама ліків, медичних приладів та засобів вже нікого не дивує. Такий стан речей притаманний кожному куточку нашої країни. Складається враження, що в Україні йде запекла боротьба за споживання населенням лікарських засобів та різноманітних препаратів. І те, що бачить наше око, є тільки вершиною того айсбергу, того багатомільярдного бізнесу в якому ми всі по неволі приймаємо участь. Харків’яни мене підтримають, бо реклама у вагонах харківського метрополітену має вигляд шпалер і такого собі різнокольорового міні-Шанхаю. З усіх сторін людину заохочують споживати усілякі товари, послуги, купувати житло, тощо. Не останнє місце у об’ємах реклами займає і тема медицини: рекламують нові ліки, якісь препарати, заохочують здавати аналізи, звертатись за діагностикою до клініки і на все це існують неймовірні знижки, акції, бонуси, тощо. Все це кричить звідусіль, що покращить твоє життя, і що для того, щоб бути здоровим треба всього-навсього пройти обстеження, здати аналізи, після чого буде щастя, бо ти дізнаєшся що ти хворий! Виходить, що системі не вигідно щоб ти був здоровий, бо тоді припиниться споживання ліків, які призначає лікар, які виробляє фармацевтична промисловість… Сьогодні кожен лікар є партнером багатьох дистрибуційних фармацевтичних компаній, також він є складовою частиною фармацевтичного бізнесу та отримує доходи від участі у цій діяльності. В цьому факті не має нічого поганого, якщо не брати до уваги, що насправді лікар своїми призначеннями стимулює попит на придбання та споживання різних лікарських препаратів, бо він знає, що від обсягів продажу залежить його фінансовий стан. Тому масштаби щоденних призначень видно неозброєним оком у містах та інших населених пунктах по кількості аптек. Це показник ефективної роботи та взаємодії медицини та фармакології. За прикладами далеко йти не потрібно, бо коли ти приходиш на прийом, то по закінченню, на фірмовому листку однієї з фармкомпаній на тебе чекає цілий список назв того, що тобі треба випити, намазати, втерти і т.д. Всі гравці зацікавлені і вже подбали, щоб у місцевих аптеках завжди були ті препарати, які призначає лікар.

А тепер трохи статистики про реальний стан речей у сфері охорони здоров’я України.

Використані дані: «Щорічна доповідь про стан здоров’я населення, санітарно-епідемічну ситуацію та результати діяльності систем охорони здров’я України » за 2014 рік та 2015 рік; видатки бюджету України на МОЗ за 2004 – 2017 роки.

Що ж ми маємо? Якщо співставити показники видатків держбюджету на охорону здоров’я та статистику динаміки чисельності населення (народжуваності та смерті), а потім накласти на все це дані по смертності населення за причинами смерті, то виходить, що лікарська ефективність – це ілюзія. Не дивлячись на зростаючі з кожним роком видатки МОЗ показники захворюваності та смертності населення невпинно зростають з кожним роком та мають сталу динаміку, структура захворювань не змінюється і дуже подібна до даних російського мінздраву. Тобто у країнах пострадянського простору існують і зберігаються одинакові тенденції захворюваності, що є доказом того, що чим менше люди вважають себе відповідальними за своє власне здоров’я, тим вище в цій країні показники смертності.

Таблиця 1. Видатки держбюджету МОЗ України 2004 -2017 роки.

Рік

Видатки держбюджету МОЗ, млн.грн.

Еквівалент згідно існуючого курсу валют, млн..дол.США

2004

12 129

2 288,49

2005

15 462

2 917, 36

2006

19 720

3 904, 95

2007

27 715

5 290, 10

2008

33 551

6 643, 76

2009

36 558

4 569, 75

2010

44 765

5 595, 63

2011

48 962

6 120, 25

2012

58 454

7 306, 75

2013

61 569

7 462, 91

2014

57 150

4 608, 87

2015

71 001

2 840, 04

2016

75 409

2 792, 93

2017

77 347

2 864, 70

З Таблиці 1видно, що у гривневому еквіваленті видатки бюджету кожного року зростають (вийнятком є 2014 рік).

Таблиця 2. Народжуваність, період 2011 – 2015 роки

Щодо тенденцій народжуваності, то не дивлячись на лояльну та сприятливу соціальну політику країни з виплатами по народженню дітей, ці міри суттєво не впливають на підвищення кількості народжень. Показник падає.

Таблиця 3. Смертність, період 2011 – 2015 роки.

Як видно з таблиці, смертність перевищує народжуваність. Тренд смертності в Україні залишається сталим і зростаючим на протязі багатьох десятиліть з моменту отримання незалежності. Коефіцієнт смертності населення є одним із найвищих серед країн Європи.

Таблиця 4. Структура смертності за причинами захворювань 2011 – 2014 рік (на 100 тис. нас.)

Ми бачимо, що трійку показників смертності включають хвороби кровообігу (серцево-судинні захворювання) – 1 місце, на другому місці – новоутворення (онкологія) і третє місце – це зовнішні причини смерті (ДТП, нещасні випадки, самогубства та ін.). Потім ідуть хвороби травлення (4 місце), а за ними – дихання (5 місце). Але якщо розглянути таблицю з показниками поточної захворюваності населення, то бачимо дещо іншу картину: хвороби систем кровообігу так і залишаються на першому місці, друге посідають хвороби органів дихання, третє – органів травлення. Де новоутворення? Виходить, що в нас діагностування онкологічних захворювань знаходиться на дуже низькому рівні.

Таблиця 5. Поточні хвороби населення України в динаміці.

Рівень тривалості життя за сучасними мірками у нас теж дуже низький, що видно з Таблиці 6.

Шляхи подовження тривалості життя українців автори Доповіді бачать, як

Але є і песимістичні сценарії :

У самій Доповіді сказано, що якщо не брати до уваги зовнішню міграцію до України, а тенденції соціально-політичної ситуації залишаться такими ж, то до 2050 — 60 років, населення країни скоротиться удвічі. Якщо взяти до уваги, що за відсутністю перепису населення, дані про реальну кількість проживаючих на сьогодні нам невідомі (існуюча статистика має таку звичку прикрашати реальний стан речей і називає цифру – 42 760, 5 тис. осіб на кінець 2015 року). Але якщо припустити, що зараз, на початок 2017 року в Україні проживає 38 мільйонів чоловік, то на початок 2050 року ми матимемо – 19, а в кращому випадку 20 мільйонів чоловік населення. На питання: «якої якості будуть тридцятирічні особи?», дає приблизну відповідь пряма мова з Доповіді про те, що п’ята частина новонароджених у 2015 році становлять діти в неповних сім’ях та ще при тому у наймолодших вікових групах жінок:

Тобто зрозуміло, хто буде «виховувати» і як. За великим рахунком – це новий виток по колу. Мені дуже хотілось би помилитись у прогнозах, але ще 25 – 30 років хаосу природнім шляхом зітруть країну з карти світу. І все це тільки за рахунок соціально-політичних та економічних негараздів. Поневолі уява малює картини щось на кшталт Босха.

Але повернемось до охорони здоров’я.

Ми бачимо, що найбільший показник захворюваності та смертності припадає на хвороби систем кровообігу, а саме серцево-судинні захворювання та ішемічної хвороби серця. Інформація сайту «Всесвітньої організації охорони здоров’я» свідчить, що «серцево-судинні захворювання (ССЗ) є основною причиною смерті в усьому світі: ні з якоїсь іншої причини щорічно не вмирає стільки людей, скільки від ССЗ. Основними факторами ризику хвороб серця та інсульту є неправильне харчування, фізична інертність, вживання тютюну і шкідливе вживання алкоголю. Доведено, що припинення вживання тютюну, зменшення споживання солі, споживання фруктів і овочів, регулярна фізична активність і запобігання шкідливому вживанню алкоголю знижують ризик розвитку серцево-судинних захворювань. Крім того, для зниження ризику розвитку ССЗ і профілактики інфаркту і інсульту при діабеті, підвищеному кров’яному тиску і підвищеному рівні ліпідів може бути необхідна лікарська терапія. З метою посилення мотивації людей щодо вибору і підтримки здорових форм поведінки необхідна політика в області охорони здоров’я, що забезпечує створення сприятливого середовища для можливості здорового вибору і його прийнятності за вартістю.

Прикладами заходів, які можуть здійснюватися для зниження ССЗ на загальнонаціональному рівні, є такі:

• всебічна політика боротьби проти тютюну;
• оподаткування з метою зниження споживання продуктів з високим вмістом жирів, цукру і солі;
• будівництво пішохідних і велосипедних доріжок для підвищення рівня фізичної активності;
• стратегії, спрямовані на зниження шкідливого вживання алкоголю;
• забезпечення правильного харчування дітей в школах.»

Стає зрозумілим, що роль медицини не виключається з переліку заходів щодо запобігання серцево-судинних захворювань, але основне навантаження у вирішенні питання належить зовсім іншим сферам і чинникам.

Аналізуючи дані, я не бачу ефекту від системи охорони здоров’я. Тому виникає логічне питання: якщо ця система не впливає на покращення показників здоров’я людини у країні на протязі 25 років, то навіщо вона взагалі потрібна у існуючому вигляді? Реформа МОЗ потрібна, але у сенсі переосмислення самої себе, своєї ролі і першочергових задач у служінні людині і охороні здоров’я всієї нації.

З приводу цього у мене є геніальна ідея як ефективно використати бюджетні кошти, які виділяються на МОЗ: краще було б придбати у компанії IBM декілька медичних роботів Wotson, які зараз діагностують онко-захворювання з точністю 90% (тоді як лікарі вищих кваліфікацій мають цей показник на рівні біля 50% правильної діагностики випадків захворювання). Цим кроком можна шляхом ранньої діагностики зупинити процеси смертності та зберегти життя людям країни, а також вивільнити цілу армію неефективних працівників з медицини. На кошти, що вивільняються від цих працівників, беремо на роботу десять чоловік програмістів, які будуть писати програми для роботів по діагностуванню ТОП десяти захворювань в Україні. Одна така програма-робот може замінити десять тисяч працівників. Я не знаю чи залишаться ще там кошти на запуск проекту формування по країні різних середовищ, де буде вестись робота по реалізації національних проектів та концептів здоров’я, освіти та здорового способу життя, але ідея достойна втілення.

Завершити цю статтю хочу думкою Ілліча: «Я не думаю, що країни мають потребу в спеціальній державній політиці в області «охорони здоров’я», яка б пропонувалася громадянам в якості керівництва до дії. Швидше навпаки: громадяни потребують сили духу, щоб визнати деякі безсумнівні істини, а саме:

— Нам не вдасться уникнути страждань;

— Нам не вдасться вилікувати всі розлади організму;

— Ми приречені померти.

Отже, будучи розумними істотами, ми повинні усвідомлювати, що гонитва за здоров’ям може призводити до розладів і захворювань. […] Справа в тому, щоб зустрічати кожен день з свідомістю нашої крихкості і вирішальної ролі випадку в людському житті. Є розумні межі, за які звичну «турботу про здоров’я» виводити не слід. Нам потрібно терміново визначити, які обов’язки ми покладаємо на окремих людей, які – на громадські інститути, і що ми залишаємо у ведені держави.

Так, ми відчуваємо біль, нас убивають недуги, ми вмираємо. Але ми ще й сподіваємося, сміємося, веселимося в свята; ми відчуваємо радість, допомагаючи один одному; часто ми отримуємо лікування і, завдяки найрізноманітнішим засобам видужуємо. Ми не повинні і далі йти по шляху, вихолощення людських переживань.

Я закликаю всіх змінити свій погляд на речі і свій настрій, я закликаю залишити турботу про своє здоров’я і почати культивувати мистецтво життя. Додам — не тільки його, але мистецтво страждання теж, як і мистецтво вмирання.»

Використання матеріалів:

1. Іван Ілліч «Медична Немезида»
2. http://cost.ua/budget/expenditure/
3. МОЗ України ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України» Щорічна доповідь про стан здоров’я населення, санітарно-епідемічну ситуацію та результати діяльності системи охорони здоров’я України 2014 рік
4. МОЗ України ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України» Щорічна доповідь про стан здоров’я населення, санітарно-епідемічну ситуацію та результати діяльності системи охорони здоров’я України 2015 рік
5. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/ru/
6. http://trigger.in.ua/analitika/pro-pervinniy-riven-ta-integrovanu-medichnu-dopomogu.html