Кого в Украине корить за эпидемию кори

На фоне все нарастающего подъема заболеваемости гриппом и острыми вирусными инфекциями, постепенно приближающегося к порогу эпидемического, корь продолжает оставаться самой острой нашей проблемой. Так, по данным столичных инфекционистов, две трети из поступающих в стационар госпитализируются именно с корью.

Еще немного статистики. 2016 год, в Украине корью заболели 102 человека. 2017 год: заболело 4 782, умерло 7 (из них четверо – дети). 2018 год: 54 481 заболевших, 16 умерших.

По данным ЦГЗ с 28 декабря по 8 февраля текущего года заболели 21 355 людей (более 500 человек в день, только официально), погибло 8 человек, из них 6 – взрослые. 2019 год начался гораздо жестче, чем 2018, прогноз в 100 000 заболевших к концу года не кажется преувеличением. При этом, на фоне самой беспрецедентной вспышки в Европе, у нас еще довольно низкая летальность – что, конечно, свидетельствует об уровне квалификации и подчас героических усилиях наших врачей, но точно не является поводом для самоуспокоения.

К этому стоит добавить еще один акцент: эти цифры – официальные данные, это выставленные диагнозы и посчитанные случаи.

Все те, кто просто пересидел дома какую-то непонятную температуру и сыпь, в полной уверенности что это «просто аллергия такая», все те, кто не попал в поле зрения инфекционистов и кому врачи на местах отказались ставить диагноз (а таких случаев очень много) – в статистику не попали. Не у всех корь протекает тяжело, текущая ситуация характеризуется обилием случаев со стертыми, смазанными симптомами – а значит, и люди далеко не всегда обращаются за помощью, и диагноз слишком часто не выставляется (хотя корь – клинический диагноз, врач имеет право выставить его на основании характерных симптомов без лабораторного подтверждения).

Вспышка беспрецедентна и по количеству заболевших, и по своему характеру: много болеющих взрослых (около 20 тысяч за 2018 год), есть случаи заболевания у привитых и у детей до года. Почему все именно так – предмет будущего анализа и расследования эпидемиологов, пока же важнее понимать что делать прямо сейчас.

Корь – это высококонтагиозная вирусная инфекция: при контакте с возбудителем заражается большинство не имеющих иммунитета. Она опасна возможностью тяжелого течения и осложнений, специфического лечения кори нет. Это означает, что заболевший может надеяться только на усилия своей иммунной системы и облегчение симптомов, нет лекарств, которые убивают сам вирус кори.

Обычно единственным ответом на инфекции, против которых нет достаточно эффективного лечения, является профилактическая вакцинация. Несмотря на все индивидуальные риски, не смотря на то, что любая вакцинация дарит лишь шанс, вероятность, что заболевание не разовьется или будет перенесено в легкой форме (и именно поэтому важно формирование коллективного иммунитета).

Можно с уверенностью говорить, что такая вспышка, приобретающая все черты эпидемии, когда в отдельных областях пришлось перепрофилировать под больных корью целые отделения, есть закономерный результат недостаточного охвата профилактическими прививками. У нас принято в таком положении дел винить чуть ли не исключительно антивакцинаторские настроения населения, массовое недоверие к государственной медицине и врачам. Второй причиной при этом называется практика подкупа врачей с целью получения фальшивых справок о вакцинации.

Конечно, такие вещи имеют место. Однако насколько верно возлагать всю ответственность за сложившуюся ситуацию только на родителей, не желающих делать прививки своим детям?

Во-первых, недоверие к вакцинам возникло не на пустом месте – ну давайте, наконец, признаем это. Если у нас нет честной системы учета и расследования всех случаев поствакцинальных осложнений, если человек после такого осложнения остается один на один со своими проблемами, если скандалы вокруг условий хранения, сроков годности и качества вакцин – обыденное явление, если отсутствует своя система проверки качества и эффективности вакцин, то странно было бы ожидать иного.

Во-вторых, охват плановой вакцинацией провален не вчера и не два года назад. Он уже лет десять как не выдерживает никакой критики – то у нас вакцин нет в наличии, годами, то в некоторых областях продажа справок о прививках, оказывается, поставлена чуть ли не на поток.

Иммунолог Андрей Волянский в статье «Итог десятилетней работы фонда ЮНИСЕФ в Украине очевиден. Страна по охвату прививками прочно вошла в десятку худших в мире» приводит такие данные: «В декабре 2015 года ЮНИСЕФ и ПРООН получили на свои счета годовой бюджет на закупку лекарственных препаратов, но первые вакцины пришли в страну только в середине 2016 года. Таким образом, в течение полутора лет благодаря переходу на закупки через международные организации страна не получала календарные вакцины. Закупать вакцины для Украины не сразу, а спустя какое-то время, стало для ЮНИСЕФ традицией. Так, в апреле 2018 года пришло 800 тыс. доз вакцины КПК, закупленной за бюджетные деньги 2016 года. Препараты, купленные за средства 2017 года, только нынешним летом начнут поступать в страну. Деньги, выделяемые на закупку вакцин, в долларовом исчислении уменьшились с 2013 года почти в два раза, поэтому украинский ЮНИСЕФ пришел к решению изменить ассортимент закупаемых вакцин в сторону более дешевых индийских препаратов. Насколько более дешевых? В 100 раз. Доза индийской АКДС в 10-дозовом флаконе стоит около 5 грн, в то время как французский «Пентаксим» или бельгийский «Инфанрикс» – около 500 грн… Минздрав Украины с сентября 2017 года, когда стало понятно, что эпидемия неизбежна, предпринял усилия по активизации вакцинации комбинированной вакциной против кори, паротита, краснухи. Но на поверку в течение 2017 года ЮНИСЕФ завез только 583 тыс. доз «Приорикса» при потребности 900 тыс. доз без учета отложенного спроса, и к январю 2018 года вакцина была уже в дефиците. В спешном порядке в феврале–апреле был довезен еще миллион доз, но погибших детей и взрослых не вернешь, и оценить масштаб нарастающей эпидемии пока можно только приблизительно. Кроме того, в соответствии с осенним приказом Минздрава Украины по усилению борьбы с корью, из статистики исключили детей старше девяти лет, благодаря чему на бумаге получили вполне приличный текущий охват вакцинации на уровне 90%».

Добавим к этому ликвидацию системы вакцинации детей в организованных коллективах (садиках и школах). Что закончилось затем и ликвидацией системы контроля за наличием вакцинации по календарю и школами, и детскими поликлиниками. В довершение детские учреждения утратили возможность недопуска на занятия не привитых детей (восстановлено недавно совместным приказом МОЗ и Министерства образования). Можно сколько угодно рассуждать о соблюдении прав – сейчас речь идет исключительно о выводах и последствиях.

За это время многие не привитые дети успели вырасти, и теперь мы имеем некоторое количество молодых не иммунных к кори взрослых (не болевших и не получивших вакцинацию согласно календарю по причине отсутствия доступа к вакцинации, из идейных соображений их родителей или просто выпавших из поля зрения детских поликлиник, когда вакцина, наконец, появилась). И их нельзя просто взять и привить вакциной, приобретенной за средства бюджета для детей, потому что им уже больше 18 лет – и теперь их вакцинацией должны были бы озаботиться взрослые поликлиники и за средства местных бюджетов. А для этого местные власти должны об этом для начала подумать, выделить средства, заказать вакцину (насколько это возможно при нынешней процедуре).

Другой вариант – менять нормативную базу, издавать новый приказ МОЗ, разрешающий прививать взрослых (и не всех подряд в рамках каких-то групп – военнослужащих, например, а не имеющих положенных по календарю двух прививок). Кроме этого в сложившихся условиях не лишними были бы и разрешения прививать детей с 9 месяцев, и в случае недостаточного ответа на первую прививку делать вторую, не дожидаясь 6 лет. Но это же теперь МОЗу нужно, для начала, подумать, а потом еще и сделать, что должно.

Вопросы вакцинации практически полностью были отданы на откуп родителям и стали зависеть исключительно от их решения и осознанности – государство в лице МОЗ самоустранилось, и теперь вынуждено обычные, регламентированные собственными приказами действия проводить в режиме «спецоперации». Не удивительно, что это именно так – утратив инфраструктуру и рычаги влияния.

Да (и это в-третьих), у нас в рамках дерегуляции и борьбы с коррупцией ликвидированы СЭС вместе с противоэпидемической службой в их составе. Взамен ничего не создано. Есть какие-то рудименты в системе Госпотребнадзора и лабораторных центров МОЗ – без административных полномочий. То есть без каких бы то ни было рычагов влияний на местные власти и на школы, садики и поликлиники.

Это раньше любой случай инфекционного заболевания заканчивался подачей экстренного извещения в СЭС и обязательными эпидемиологическим расследованием и мероприятиями в очаге. Теперь тоже вроде бы все это должно проводиться, но отдано на откуп первичному звену, которое у нас, как известно, бодрыми шагами топает по славной дороге автономизации, читай – полной бесконтрольности.

В итоге, врач первичного звена предпочитает в упор не видеть корь – тем более если она не вполне типична – не ставить диагноз и, главное, не проводить мероприятия в очаге. Кто же ему может запретить поступать именно так! Он же теперь и на вызовы приходить не должен – вон даже министерские энциклики уверяют, что ничего не станется с больным корью, если он ножками или общественным транспортом прибудет к врачу в поликлинику.

Действительно, с самим больным, возможно, ничего и не станется. Однако, судя по таким рекомендациям, концепция карантинных мероприятий чиновникам Министерства либо не знакома, либо они также считают, что ими можно пренебречь. О том, что наши амбулатории и поликлиники в массе своей не оборудованы боксами для приема острых инфекционных больных чиновники всех уровней тоже предпочитают не знать.

В результате нет честной статистики, нет расследования причин неэффективности вакцинации (если это так), нет определения круга контактных – кстати, в случае отсутствия у них двух вакцинаций им положена экстренная вакцинация, та самая, для проведения которой нет в наличии ни противокоревой моновакцины (не зарегистрирована в Украине и не заказана, до их пор, не смотря на второй год беспрецедентного роста заболеваемости), ни даже трехвалентной, которую можно было бы законно применить взрослым (ну не дошли до сих пор руки у Министерства Здравоохранения до таких мелочей). Нет последующего карантина для этих контактных – и нет понимания у врачей первичного звена должны ли они рекомендовать таковой карантин.

Кстати, койки в коридорах и перепрофилирование отделений появились тоже не просто так, а в результате планомерного сокращения коечного фонда инфекционных отделений. Борьба с «койками» – это же наше все, да? Добавлю: инфекционистов и эпидемиологов у нас тоже осталось мало. А имеющиеся инфекционные стационары зачастую не оборудованы достаточным количеством боксов и далеко не всегда имеют все необходимые медикаменты. Это – четвертый фактор, подливающий масла в огонь.

И пятый: в сложившейся ситуации, при невозможности взрослому получить вакцинацию от кори на законных основаниях, при наличии недоверия к вакцинации в условиях государственных поликлиник и их невозможности гарантировать пришедшему на вакцинацию отсутствие контакта с инфекционным больным – у нас отсутствует противокоревая вакцина на частном рынке!

В этой ситуации оставшиеся немногие специалисты время от времени подают голоса, оспаривая своевременность и безопасность «спецоперации» по преодолению массовой недопривитости во Львовской области или дискутируя о возможности массовой проверки напряженности иммунитета к кори. Спецоперация, между тем, с треском провалилась: большая часть учебных заведений закрыта ввиду карантина по гриппу и только 10% родителей дают согласие на проведение вакцинации.

Но все чаще начинает звучать и другое: а чем, собственно, занимается Министерство? Почему до сих пор им не развернута целая система (!) противоэпидемических мер, от законодательных до организационных?

Только лишь вакцинации в сложившихся обстоятельствах уже недостаточно. И это плановые, рутинные действия – выявлять непривитых и, при отсутствии противопоказаний, предлагать им вакцинацию. Для этого не нужны «спецоперации» – это то, что и так, по умолчанию, все это время должно было выполняться.

Кроме выполнения МОЗ своих прямых обязанностей – пересмотра и обновления нормативной базы, заказа необходимого количества вакцин с учетом потребностей (включая регистрацию и закупку противокоревой моновакцины), контроля за осуществлением всех положенных противоэпидемических мероприятий в очагах – реально остановить сейчас пожар эпидемии может только одно: карантин. Где-то будет достаточно карантина в очаге (садике, школе и даже на предприятии, если нужно), где-то придется объявить карантин для целой области. Таким образом можно сократить количество заболевших и остановить передачу инфекции.

Предотвращение новых вспышек, включая повышение охвата вакцинацией и приверженности к вакцинопрофилактике – долгая работа и инвестиции в будущее. Но у нас, как оказалось, МОЗ даже эпидемию объявлять не собирается – да и не может, потому что по закону это функция главного санитарного врача… которого у нас до сих пор так и не удосужились назначить.

(Текст был опубликован в сокращенном варианте здесь.)

Подписывайтесь на канал «Хвилі» в Telegram, на канал «Хвилі» в Youtube, страницу «Хвилі» в Facebook