COVID-19: вболіваючи цими днями за Дональда чи за Джозефа не полінуйтесь вникнути у визначення первинної медичної допомоги

Після повідомлення про перемогу Джо Байдена «доброзичливці» почали викладати спільні фото Уляни Супрун і обраного президента США, явно натякаючи на швидке повернення Уляни Надії в МОЗ. Такі прогнози та очікування виглядають логічними, якщо помітити український тренд зв’язувати своє життя з американськими пристаркуватими маразматиками. Однак крізь призму президентських виборів проглядаються і нелогічні лінії.

Перша нелогічність – об’єднання частини медичних «єврооптимістів» з медичними загонами Путіна в Україні у боротьбі з міфічною супрунівською загрозою. Друга лінія нелогічності проглядається у висновках, які занадто очевидні після тестування реформованого первинного рівня пандемією COVID. Логіка мала б вивести на стратегічні прорахунки у споруджені будівлі під назвою українська система охорони здоров’я, яка образно нагадує трьохповерхову казарму, збудовану замість чотирьохповерхової лікарні.

Українці бачать Байдена і Супрун, але не бачать, що стіни медичної казарми без фундаменту стоять прямо на землі, гідроізоляційний руберойд проклали між першим і другим поверхами цегляної кладки, вхід на другий поверх окремим трапом з вулиці, третій поверх у вигляді горища. В результаті стіни першого поверху, натягнувши вологи, вкрилися цвіллю і засмерділися. Медичні рядові та єфрейтори, які оселилися у смороді на першому поверсі ніколи не з’являються на верхніх поверхах, а на вулиці при зустрічі з старшими за званнями не віддають воїнської честі. Більше того – рядові самостійно приймають рішення з ким, коли і чим воювати, підпорядковуючись безпосередньо верховному головнокомандувачу. Молодший та старший офіцерський склад живе своїм життям, без рядових.

Будівництво медказарми починалося дуже давно. Висловлюючись термінами постмодерну, стартували з деконструкції. Інтегровану систему Семашка розбирали на елементи ще при Кучмі, під впливом, але без особливого зовнішнього тиску. Слона їли по шматочках. Мета – виділення первинного рівня медико-санітарної допомоги в окрему юридично-філософську одиницю.

Всім, хто у ці дні буде вболівати або за Дональда, або за Джозефа рекомендую незалежно від профілю діяльності та життєвих інтересів прочитати визначення первинного рівня медичної допомоги. Ця дефініція запустила деконструкцію старого і початок будівництва нового, яке вилилося сьогодні у пряму загрозу життю кожного з причини відсутності кваліфікованого медичного супроводу коронавірусної хвороби, і опосередковану загрозу з причини руйнування економіки через сумбурні і неефективні протиепідемічні заходи.

Ось як прописано визначення первинної допомоги не де-небудь, в Законі «Про держфінганрантії», стаття 35:

Первинна медична допомога (ПМД) – це медична допомога, що передбачає надання консультації, проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів, здійснення профілактичних заходів; направлення відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує екстреної медичної допомоги, для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги; надання невідкладної медичної допомоги у разі розладу фізичного чи психічного здоров’я пацієнта, який не потребує екстреної, вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.

Отже, в основу дефініції ПМД покладений термін «найбільш поширені хвороби», тобто в основі «ієрархії» рівнів (первинний, третинний, вторинний) лежить поширеність хвороб. З першого погляду складається враження, що законотворці не бачать ніякої ієрархії в рівнях надання медичної допомоги і навіть не пробували якось приблизно приміряти теорію до практики. Але це зовсім не так, про що буде сказано нижче.

Карієс, запальні захворювання жіночої статевої сфери, наприклад, однозначно відносяться до найбільш поширених хвороб (перелік цим не вичерпується). Але ніхто не йде лікувати вказані нозології до сімейного лікаря. І навпаки – педикульоз, короста, кропив’янка тощо не є поширеними захворюваннями. Але ніхто хворих з даними нозологіями не відправляє на лікування в поліклініку обласної лікарні, тобто на третій рівень. Тому що, в основі стратифікації рівнів медичної допомоги лежить складність та важкість, а не поширеність. Складність діагностики та лікування, а також важкість перебігу і загроза життю. Одне й теж захворювання може мати різні рівні складності і вимагатиме різних рівнів лікування.

Ні у кого не буде сумнівів, що COVID-19 є поширеним захворюванням? Але це зовсім не означає, що ця хвороба має лікуватися виключно на первинному рівні сімейним лікарем. Здавалося все очевидно для старшокласника загальноосвітньої школи. Так само всім очевидно, що прості випадки лікуються «простими» лікарями, назвемо це так. Складні випадки лікуються більш досвідченими і більш здібними лікарями. В СРСР для того аби не підкреслювати що прості випадки лікують тупіші, а складні розумніші створили інтегровану модель, де не подіяли лікарів на «білих» і «чорних». Тому що в Радянському Союзі діяв принцип «від кожного за здібностями, кожному за потребами». Цілком можливо, що він був не придатний у багатьох сферах, але в охорону здоров’я він заходив у самий раз.

Після того як в систему Семашка ще за часів пізнього СРСР прийшов нелегальний ринок з об’ємів медичної допомоги почали виокремлювати прибуткові маніпуляції розподіляючи їх за новими спеціальностями. Всю чорнову роботу та роботу залежну від бюджетних грошей компартійна та медична еліти перекинули на дільничних терапевтів як на слабку ланку. А все прибуткове розпочали ділити між своїми. Фактично в середовищі медиків відбулася сегрегація за соціальною ознакою і з нею перерозподіл функціоналу та ресурсів.

Аборигени в шароварах та креоли в костюмчиках, отримавши політичну незалежність, прискорили ці процеси в арифметичній прогресії. В результаті в середині 2000-х ми повторили «успіх» Молдови, де ще в 90-х просто заборонили інтернатуру з вузьких спеціальностей (сусіди прискорились геометрично). Однак вдаватися до крайніх мір в Україні не хотіли. Крайніми мірами у нас вважається сказати правду. Треба було зізнатися, що реально відбулося в країні. А відбулася проста річ – за чорнову і примітивну роботу в охороні здоров’я держава не платила гроші. А ринку ця робота була не потрібна. Це не означає, що вона не потрібна суспільству.

Виникла дуже дискомфортна ситуація, коли хтось має робити чорнову, просту і навіть примітивну, але потрібну роботу, але за неї платять тертю частину. В результаті гроші з бюджету витрачаються, а робота не робиться взагалі, навіть на 33,3%.

Іншої ідеї як відібрати гроші з вищих рівнів, зробивши їх у перспективі платними в головах українських інтелектуалів просто не виникло. В принципі так можна було і зробити, але інтелектуали на те і інтелектуали, щоб не зупинятися в ідеях. Багато нових ідей дає можливість не називаючи речі своїми іменами і не вирішувати суть проблеми. Такою новою ідеєю виявилася імпліцитна пропозиція наказати блатних нероб на вищих рівнях за завдану кривду ущербним та знедоленим сімейним лікарям. Тому було вирішено не просто підкинути бюджетних грошенят, відібравши їх у вузьких спеціалістів, а й створити умови на первинному рівні для творчої роботи та самореалізації. Так виникла ідея зробити сімейного лікаря центральною фігурою охорони здоров’я дозволивши йому лікувати все, чого душа забажає. Навіть проводити малі операції хотіли дозволити. Ось саме тому в дефініцію ПМД прописали всеосяжну невизначеність «найбільш поширені хвороби». Тут вам і цукровий діабет, і стенокардія, і бронхіт, і синусит, і отит, і кольпіт, і орхіт, і простатит і ще сотня друга нозологій та напрямків, закінчуючи шизофренією, туберкульозом і наркозалежністю. Тобто всі дуже добре розуміли, що вони пишуть у визначеннях.

Загорнули це все в концепт: «90% відсотків всіх звернень громадян має починатися і закінчуватися на первинному рівні» (бо було 10-20%). Ну, щоб все було як закордоном, і навіть краще. Концепт був представлений вищій політичній владі як такий, що дозволить фінансувати охорону здоров’я тими грошима, що є. Звичайно, ідея загнати всіх до сімейних лікарів і «зажати» гроші бюджетного «общака», не могла не сподобатися тримачам цього «общака».

Починаючи цю авантюру українські шароварні інтелектуали не лише не врахували, що колись в країні може з’явитися пандемія, яка впаде гранітним щитом на ображених ескулапів «первинки», які за збільшення заробітної плати погодилися лікувати в два рази більше людей від всіх хвороб на Землі. Демонстративно виокремивши первинний рівень з солідарної та ієрархічно справедливо впорядкованої системи реформатори фактично заявили про інтелектуальну, фінансову, організаційну самодостатність первинного рівня. Звичайно, протиставивши його вторинному і третинному рівням. І цю претензійність помітили.

Заручниками цього конфлікту, як і завжди в таких випадках, стали пацієнти. Вторинний рівень пропонує сімейним лікарям проявити свої здібності у боротьбі з найбільш поширеною хворобою поточного моменту і вимагає від них роботи, причім якісної роботи, а не адміністративного перепрофілювання акушерів-гінекологів пологових будинків та умовних урологів в терапевти. Іншими словами спеціалісти вищих рівнів всіляко «сприяють» дискредитації улюбленців реформи і точно не поспішають їм допомагати. Ну а яка допомога коли у нас ринок і конкуренція? Виграли конкуренцію за пацієнта – лікуйте! Виправдовуйте свої зарплати, які утричі вищі.

Визначення ПМД має ще один підступний аспект, який має сумні практичні наслідки. Сьогодні багато громадян, що захворіли на COVID-19 зіштовхнулися з неприємними особливостями госпіталізації. Для того, аби потрапити в стаціонар необхідно дочекатися ночі і викликати швидку допомогу. Чому так відбувається. Так відбувається тому, що у визначені ПМД записано, що сімейний лікар скеровує пацієнта на вторинний рівень тоді, коли він не потребує екстреної допомоги. З першого погляду – безневинна річ.

Але як це виглядає на практиці. Якщо громадянин прийшов на прийом до сімейного лікаря зі скаргами на болі у животі, і у нього виявися апендицит, то сімейний лікар не викликає «швидкої допомоги» до себе в кабінет і не відправляє з прийому в стаціонар (а так було завжди). Саме тому всі пацієнти з ускладненнями COVID телефонують з дому і переконують диспетчера, що помирають. Не сімейний лікар під час очного прийому (чи консультуючи пацієнта по телефону) запідозрює у нього критичний стан і примушує «швидку» приїхати та відвести людину в стаціонар, а сам пацієнт переконує, що помирає. Кажуть, що це європейські стандарти.

Чому у визначені ПМД записано «направлення відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує екстреної медичної допомоги, для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги». А все тому, що інтелектуали намагалися представити швидку медичну допомогу як окремий суб’єкт, переназвавши її в екстерну. А вторинний і третинний рівні намагалися представити як місця для планового лікування, тобто лікування станів з якими можна і «поврємєніть», місяць другий. А раз так, то можна офіційно поторгувати чергою: хочеш швидше – плати в касу. Тут уже питання до всіх лікарів, не лише сімейних. Чи розуміли вони, що написано у визначені ПМД і що писали це не Супрун з Байденом? Зрештою, чи розуміють лікарі, що мало вчитися які препарати потрібно призначити? Потрібно також читати визначення базових понять і звіряти їх з власним сумлінням. Але це ж так зручно послати пацієнта нафіг і сказати викликайте «швидку» і переконуйте її самостійно, а в стаціонарі прийняти ургентного хворого і сказати йому: якщо хочеш швидше – заплати.

Деякі сімейні лікарі, звичайно, відчувають народну невдоволеність своєю роботою і пробують виправдатися. Мовляв, держава в особі НСЗУ замовила для громадян зовсім не ті послуги, які декларує. Виявляється, держава замовила для нас заповнення форм і звітностей за виділені бюджетні кошти і пацієнтами займатися ніколи.

Все це насправді так, але сімейні лікарі чудово розуміли, з ким вони мають справу і хто їх рекрутує. Їх наймають на роботу люди, які не просто ніколи не лікували пацієнтів, а навіть не мають медичної освіти. Але саме головне: ці люди отримували гроші в житті не за роботу і не за кінцевий корисний результат, а за вміння зімітувати роботу та догодити грантодавцю. Все це супроводжувалося паперовою звітністю та бюрократією. Те саме ці люди і вимагають від сімейних лікарів. Так само буде будуватися робота і на вищих рівнях. Принижені і ущербні нічого іншого і не можуть організувати. Проте ми не бачимо протестів сімейних лікарів проти антигуманної організації їх роботи. Вони тихо заходять на роботу окремим ходом у зацвілі приміщення реформованої медичної казарми, і навіть очікують на повернення Уляни Супрун. Адже зараз стало набагато краще..., для сімейних лікарів.

Щодо чорнової і рутинної роботи, то її як ніхто не робив, так і не робить. Задайтеся собі запитанням до кого з вас зателефонував ваш сімейний лікар і розповів як підвищити імунітет, як самостійно і вчасно запідозрити COVID та запобігти його ускладненням. Одним словом, подумайте чи «ваш лікар» витратив на вас хоча б хвилину свого часу за цей рік, щоб ви не померли від коронавірусу. Тому не у Байдені та Супрун справа.

Подписывайтесь на канал «Хвилі» в Telegram, на канал «Хвилі» в Youtube, страницу «Хвилі» в Facebook, на страницу Хвилі в Instagram