Бюджет здравоохранения и шансы на успех для нового состава МОЗ

В недавнем своем интервью Украинской правде экс и. о. министра здравоохранения Уляна Супрун не только в очередной раз перечислила свои достижения и привычно объявила коррупционерами, не желающими расставаться с «корытом», всех кто когда-либо и как-либо ей перечил, но и в достаточно негативном ключе отозвалась о тех, кому теперь придется тащить на себе нелегкое бремя медицинской реформы. Нелегкое тем более что саму парадигму никто (по крайней мере судя по предварительным заявлениям) менять не собирается: перед новым составом МОЗ стоит задача продолжать то, что инициировали предшественники, двигаться вперед — в их же логике, и преодолевать последствия их просчетов и недоработок.

Задание само по себе не простое. О наследии, оставляемом в МОЗ Супрун и Ко написано уже много, устную оценку завершившегося этапа реформ уже дал и президент Владимир Зеленский во время своей предвыборной кампании, и отдельные представители партии Слуга Народа, получившей абсолютное большинство в Парламенте. Объявлен и инициирован аудит деятельности предыдущей каденции руководства МОЗ, свой интерес уже высказало Государственное Бюро Расследований (ДБР).

Пока же более интересно другое: насколько права Уляна Супрун, высказывая сомнения в успехе новой команды МОЗ? Насколько вероятна неудача реформаторов нового призыва — особенно с оглядкой на целую череду перечисленных Супрун министров и исполняющих обязанности, которые, ушли быстро и бесславно и ничего особенного отреформировать не смогли?

Может ли быть так, что в скором времени и деятельность нового МОЗ окажется мягко говоря не впечатляющей, а Уляну Надежду если и не позовут назад, так будут вспоминать тепло и с благодарностью (и разве что результаты расследования ДБР окажутся способны подпортить картину)?

Для того чтобы ответить на эти вопросы, неплохо было бы сначала задать другой вопрос. От чего в принципе зависит успех или неуспех реформаторского и менеджерского усердия МОЗ? Только ли от понимания ситуации в отрасли, менеджерских талантов и отсутствия коррупционных интересов?

Если посмотреть на всех наших министров здравоохранения или и. о. министра, то окажется что со знаком плюс или минус (наличие или отсутствие), и в разных пропорциях, все эти ингредиенты у них были. А воз и ныне там, включая кадровый кризис, неутешительные прогнозы и неудовлетворенность населения доступностью и качеством медицинской помощи.

Если теперь у нас есть команда мечты, которая и ситуацию и особенности отечественной системы здравоохранения понимает, и соответствующим уровнем квалификации обладает, и коррупционных интересов лишена — можем ли мы рассчитывать на успех?

Или все-таки дело в том, что мы упускаем основной элемент кастинга на роль министра здравоохранения — и именно это и есть та причина, по которой до Супрун «нет» сказали многие кандидаты? Не им сказали «нет» — они, ознакомившись с условиями назначения, сами отказались.

Безропотность. Готовность согласиться мало того что обеспечить функционирование системы здравоохранения, так еще к этому и реформы провести, ровно на те средства, которые соблаговолит выделить Кабмин. И ни в коем случае не выходить на публику с заявлениями, что этого недостаточно. Недостаточно вместе с ежегодной подачкой в виде небольшого увеличения финансирования (на самом деле индексации на величину инфляции), потому что реально отрасли нужно ровно в два раза больше. Одномоментно. Вчера.

В 2020 году на нужды здравоохранения планируется выделить из государственного бюджета 108 млрд грн. (Да, это аж на 9,8 млрд грн. больше, чем в 2019 году — но это точно не увеличение в два раза, не так ли?) Принимая во внимание, что сейчас мы можем оперировать только прогнозными данными о величине ВВП (его настоящая величина будет ясна к концу 2020 года), на здравоохранение снова планируется выделить аж 2,5 % ВВП.

И даже если учесть, что настоящая сумма, которую мы тратим на нужды здравоохранения, несколько больше чем указано в государственном бюджете (потому что ведомственные медицинские учреждения финансируются по отдельным статьям и потому что есть еще средства, которые выделяют местные бюджеты) — и по некоторым оценкам за 2019 год она составила около 126 млрд грн., а в 2020 году это будет около 130 млрд грн., то и тогда получается, что на здравоохранение мы выделяем не больше 3 % ВВП.

Откуда берутся расчеты, что объем финансирования здравоохранения должен быть (при сохранении централизованной бюджетной модели финансирования системы здравоохранения) в два раза больше? Мы уже однажды говорили об этом в статье «Сколько стоит содержать систему здравоохранения».

Хотим справиться с кадровым кризисом и серым рынком медицинских услуг, хотим получить равные условия для развития медицинских учреждений государственной и частной формы собственности (как того требует Конституция Украины) — нужно повышать зарплаты. Хотя бы в два раза, для начала.

Сейчас согласно тарифной сетке и с учетом того, что предыдущее Правительство повысило минимальную заработную плату, сохранив привязку первого тарифного разряда к минимальному прожиточному уровню (который у нас и до двух тысяч не дотягивает, при расчетном 4251 грн.), врачу первой категории начисляется зарплата в 4 тыс. грн., а мед. сестре 3,3 тыс. грн. Конечно, на самом деле обоим доплачивают как минимум до минимальной заработной платы, и есть еще региональные доплаты, и мало кто в медицине работает на одну ставку, но суть от этого не меняется.

Если сейчас доля заработных плат медицинских работников в общем бюджете на здравоохранение составляет около 80 %, то даже простое повышение зарплат в два раза, абсолютно необходимое как первый шаг, иначе мы рискуем в принципе остаться без медицинских кадров, означает, что в новом бюджете только на оплату труда следует предусмотреть 156,8 млрд гривен. А если предположить, что доля заработной платы в общих расходах останется прежней (80 %), то сам бюджет здравоохранения в той части, что поступает из консолидированных источников, должен быть 196 млрд грн., 200 % по сравнению с объемом финансирования в 2019 году.

Вас не интересуют зарплаты медиков и вы продолжаете считать, что раз они все еще не разбежались, значит, не все так у них плохо? Это нормально, Правительству тоже зарплаты медиков дежурно не интересны. И даже Зоряна Скалецкая, новый министр здравоохранения, недавно заявила, что зарплаты медиков — не есть зона ответственности МОЗ. Тем более что теперь в результате реформы зарплаты перестают быть защищенными статьями и определяются в ручном режиме внутри каждого медицинского учреждения из общей суммы финансирования «за пациента» или «за случай».

И все же косвенно при таком объеме выделенных на здравоохранение средств уже можно прогнозировать, насколько оправданы ожидания повышения зарплат в медицине.

Можно ли в своих расчетах пойти не от оплаты труда? Можно.

В 2020 году на финансирование программы государственных гарантий медицинского обслуживания планируется выделить 72,078 млрд грн. (как составляющую общей суммы 108 млрд грн.).

При этом с 2020 года в эту сумму входит реимбурсация стоимости медикаментов, которые входят в гарантированный Государством пакет. При этом согласно закону о государственных финансовых гарантиях обеспечения медицинской помощью населения, принятие которого считают основным достижением предыдущей команды реформаторов, программа государственных гарантий должна быть утверждена в составе государственного бюджета, а значит, подана одновременно с ним.

На сегодня таковая программа вместе с бюджетом не подана и, следовательно, утверждена не будет. То есть перечня того, что же в 2020 году Государство планирует «гарантировать» не существует. Как и расчетов, сколько это будет стоить, вместе с реимбурсацией медикаментов. А значит, профинансируют опять только то, на что хватит этих 72,078 млрд грн., и верстать «программу госгарантий» будут на ходу и в ручном режиме… нивелируя таким образом смысл принятого закона о госгарантиях. Минфину по-прежнему все равно, как и в дореформенное время, что там МОЗ или НСЗУ напишут за программу и какие заболевания и медикаменты войдут в перечень обязательного к оплате. По-прежнему сверху спускается на всё про всё некая фиксированная сумма, которая получается не путем подсчета потребности и себестоимости, а волевым усилием и представлением о том, какому ведомству нужнее и сколько кому достаточно.

Однако и это еще не все. Закон о государственных финансовых гарантиях нарушен не только благодаря отсутствию программы, подаваемой и утверждаемой одновременно с государственным бюджетом. Согласно принятому закону, объем средств, которые Правительство обязано направить на реализацию программы госгарантий, должен быть не менее 5 % ВВП.

5 % ВВП должна быть вот эта часть, которая по плану сейчас 72,078 млрд грн. Если весь объем средств (108 млрд грн.), которые закладываются в бюджете на здравоохранение, это всего 2,5 % ожидаемого в 2020 году ВВП, то о каком выполнении закона и о каком продолжении реформ может идти речь?

Реформу на самом деле никто и не собирается продолжать — потому что на нее, как и в 2019 году, как и все годы до этого, у нас элементарно нет средств. В существующей модели финансирования, да. Могут быть и другие — но ведь их еще нужно выбрать и ввести в действие, а медицинскую помощь надо будет как-то обеспечивать уже начиная с первого января следующего года, и при этом от чиновников обновленного МОЗ еще и ожидают не просто выполнения, но и продолжения реформ!

Если исходить из нормы 5 % ВВП только на финансирование программы госгарантий, на нее должно было быть выделено 216 млрд. Если добавить к этому средства, заложенные в бюджете на финансирование других программ, то общий объем средств, выделяемых их государственного бюджета (или из других консолидированных источников), должен быть не менее 252 млрд грн.

Итак, чтобы успешно продолжить реформу здравоохранения, намеченную командой Уляны Супрун и согласно принятым с помпой во время ее же каденции законов, в 2020 году на нужды здравоохранения из государственного бюджета должно быть выделено в 2,5 раза больше средств, чем в 2019 году. Только на программу государственных гарантий — в 2,2 больше средств, чем весь объем бюджетного финансирования в 2019 году. Это даже больше, чем если в своих расчетах идти только от заработных плат (и совершенно не ясно способен ли бюджет программы госгарантий в 5 % ВВП обеспечить и увеличение зарплат медработников хотя бы в 2 раза).

Как мы знаем, МОЗ Уляны Супрун не требовал такого резкого повышения финансирования, да и глава НСЗУ Олег Петренко заявил, что ему для того чтобы реализовать программу медицинских гарантий (ту самую, которая на данный момент отсутствует в принципе и подготовка которой, по словам самого же Петренко — полная ответственность НСЗУ) не хватает дополнительно всего 8,6 млрд грн. (до общей суммы примерно в 80 млрд). «Ми плануємо в найближчі дні оприлюднити на нашому сайті програму медичних гарантій. Це великий документ який буде стосуватися всіх видів медичних послуги, і ці послуги будуть докладно розписані. Якщо для первинки, для деяких інших видів медичної допомоги це буде загальний опис, то для пріоритетних послуг і напрямків буде дуже докладний опис» (Олег Петренко). Можно после этих слов предположить, что некая программа у НСЗУ все-таки есть. И тем более не понятно тогда почему они нарушают законодательство и не подают ее на утверждение одновременно с бюджетом.

Результаты деятельности МОЗ и НСЗУ за предыдущий период мы знаем — и в плане удовлетворенности населения качеством медицинской помощи, и в плане сохраняющегося перекладывания львиной доли (60-65 %) затрат на медицинскую помощь на плечи самих пациентов, и в плане кадровых выводов касаемо чиновников МОЗ.

Кстати, дополнительные 8,6 млрд гривен главе НСЗУ нужны для того, чтобы проиндексировать капитационную ставку для «первички». Очень похвальное намерение. Вот так бы и другие наши чиновники понимали, что с помпой провозглашаемые ими цифры ежегодного повышения расходов на здравоохранение — не более чем индексация на величину инфляции.

При этом Олег Петренко утверждает, что финансирование программы медицинских гарантий (то есть бюджет НСЗУ) должен составлять 75 % от общего бюджета на здравоохранение (и в таком случае при цифре 80 млрд для НСЗУ общий бюджет должен быть 106,6 млрд гривен — даже меньше чем запланировано в государственном бюджете. Видимо, НСЗУ не столько просит увеличить финансирование, сколько говорит о том, что им недодали и требует перераспределения средств внутри бюджета). И сам же затем перечисляет, на что должно хватить этих средств: «Це всі види медичних послуг, що передбачені законом. В програму входять «первинка», спеціалізована, високоспеціалізована допомога, паліатив, реабілітація та реімбурсація. Тобто, згідно закону всі ці речі стають однією бюджетною програмою, хоча раніше було багато бюджетних програм».

А тем временем для «первички» НСЗУ денег хватило только потому что были раньше обещанного срока приостановлены субвенции местным бюджетам на здравоохранение (обещали, что до конца 2019 года ЛПУ будут получать финансирование частично по старой системе, частично по новой, но перешли на новую «из-за перевыполнения планов по подписанию деклараций») и потому что остановили внедрение программы «бесплатная диагностика». Это кроме того что часть деклараций были объявлены подписанными с нарушением (а значит, недостойными финансирования).

Следующим способом оптимизации затрат стало повышение количества декларантов до 2000 человек на одного врача. В Европе нагрузка 1200 человек на одного врача в настоящее время считается оптимальной и всё, что больше, ведет к неминуемому снижению качества медицинской помощи и невозможности для первички реализовать ожидаемое от нее — сосредоточить на себе и закрыть 80 % всех обращений и эффективно заниматься профилактикой заболеваний и ухудшения состояния здоровья. То есть больше нагрузка — меньше качество вплоть до отсутствия целевого результата. Напомним, этот целевой результат — 80 % потребности в медицинской помощи, покрытые с помощью работы «первички» — должен затем снизить пациентопоток на следующих уровнях и количество тяжелых и запущенных случаев, требующих дорогостоящего лечения. То есть нет качества и достижения целей на «первичке» — не удастся получить ожидаемую оптимизацию затрат на следующих уровнях. Не может быть качества при такой нагрузке. Врач первичного звена в таком случае может только продолжать выполнять роль диспетчера, перенаправляя все хоть сколько-то сложное дальше. И вникать в профилактику и диспансеризацию — раннее активное выявление нарушений здоровья — не успевает, ему бы с потоком уже больных разобраться, не говоря уже о всех бумагах и электронных формах.

Сэкономили, не смогли обеспечить населению достаточное количество врачей и качество их работы — нивелировали всю суть реформы как таковой, начиная от акцента на первичном звене. Не можете реально организовать и обеспечить работу первичного звена — извольте тогда это признать и выбирать другие формы и пути организации системы здравоохранения. Например, начинайте отдавать приоритет финансированию ургентной (экстренной) медицинской помощи.

Каким образом НСЗУ собирается теперь, когда кроме «первички» предстоит финансировать еще и «спеціалізовану, високоспеціалізовану допомогу, паліатив, реабілітацію та реімбурсацію», уложиться в даже 80 млрд гривен, если годом ранее не удалось адекватно рассчитать и обеспечить необходимый объем средств для «первички»?

Принимает ли НСЗУ в своих расчетах во внимание тот факт, что 60-65 % расходов ложатся на плечи пациентов? В 2019 году прямые медицинские платежи домохозяйств составили около 160 млрд гривен. И здесь речь идет вовсе не о теневых платежах (подсчитать которые в принципе мало реально и для преодоления этой проблемы и необходимо в том числе решить вопрос о приведении заработных плат  к уровню, хотя бы приближенному к рыночному). 160 млрд — это всё то, что пациенты оплачивают вполне официально: лабораторные анализы, многие из которых приходится делать в частных лабораториях, потому что в государственных нет и не было таких реактивов, инструментальные методы диагностики, рентгеновская пленка, оплата стентов и хрусталиков, самостоятельное приобретение лекарств в аптеках, «благотворительные взносы в фонды отделений» и многое другое. Вот это всё — уже 60-65 % от общего финансового бремени, Государство на себя берет лишь в лучшем случае 40 %, остальное люди платят сами. При этом согласно данным ВОЗ желательно чтобы уровень сооплаты, финансового вклада со стороны пациентов, был не более чем 20 %. Если прямые платежи больше 40 %, то медицинская помощь становится недоступной и домохозяйствам угрожает банкротство.

Если 160 млрд — это 40 %, то общий бюджет (из государственного бюджета, плюс то, что сейчас покрывают пациенты за счет прямых оплат, которые, кстати, согласно нашему законодательству нередко находятся вне легального поля) должен быть 266,7 млрд гривен. И даже если, в логике рекомендаций ВОЗ, будет принято решение оставить часть медицинских расходов, 20 % от общей суммы, на прямые платежи домохозяйств, то и тогда финансирование системы здравоохранения из консолидированных источников должно быть не менее 213,3 млрд гривен. Иначе мы не можем говорить о том, что медицинская помощь у нас доступна для населения, не говоря уже о ее качестве или о работе по предупреждению заболеваний. (И опять мы выходим на необходимость увеличения бюджета минимум вдвое по сравнению с 2019 годом, проверив таким образом это утверждение уже трижды.)

По факту новый состав министерства оказался в не лучшем положении чем предыдущий. Они вынуждены будут выполнять то, что не ими придумано, да еще и без необходимого для этого финансирования. К сожалению, с вполне предсказуемым результатом. И так как задача продолжает формулироваться в стиле «накормить пятью хлебами» или «сшить семь шапок из одной шкурки», и все за счет внутреннего перераспределения ресурсов или еще каких-то чисто менеджерских ухищрений, то и спрос будет в духе задачи. Где проявление ваших менеджерских талантов? Не смогли? Что же, наша песня хороша — нам нужен новый министр. Послушный и безропотный, а как же.

Без некоторых деталей, добавленных позднее, и анализа бюджета для НСЗУ статья впервые была опубликована на сайте Фокус.

Хотелось бы после всего уже сказанного добавить некоторые выводы.

И отношение медицинского сообщества к власти, и ожидания лучшего будущего, и понимание, стоит ли ожидать перемен и тем более каких-то реформ, формируется на основании оценки запланированных государственных расходов на здравоохранение. И нет, это вовсе не банальное «дайте больше денег», как порой представляют это некоторые эксперты и ЛОМы.

Если отрасль десятилетиями финансируется ниже порога возможности своего эффективного существования, если накоплен колоссальный долг по амортизации и обновлению оборудования, если зарплаты в отрасли делают невозможным существование вне тени и убивают мотивацию воспроизводства кадров — тогда без резкого (!) повышения финансирования не может быть и речи о том, что ситуация будет улучшаться. И тем более не может быть и речи о каких-то реформах. Можно говорить разве что о намерении переставить кровати (С). Министра, которому и поручено организовывать «перепланировку» остается в этой ситуации только пожалеть. Даже если одновременно удастся организовать генеральную уборку и покупку новых штор.

Вспоминается заодно и еще один анекдот. Как звери в самолете по примеру вороны принялись «выделываться», обдирая герметизирующие салон детали, а потом, когда все они оказались в воздухе, выяснилось, что летать-то они все (в отличие от вороны) не способны. «И, чего же тогда вы выделывались?» — спросила их ворона.

Даже тот план реформ, в логике которого мы сейчас продолжаем двигаться — и еще вопрос, насколько он хорош — требует средств намного больше, чем наши правительства, одно за другим, готовы на это выделить. А ведь эксперты, пишущие планы, видимо, пытаются «продать» свои идеи в качестве способа изобрести систему, которая не расходует слишком много средств.

Но всё дело в том, что она все равно их расходует, и при том больше, чем у нас выделялось и выделяется — а вот об этом-то авторы идей и предпочитают промолчать.

Одновременное отсутствие и средств, и желания тратить имеющиеся на нужды здравоохранения (и вот тут важно понимать, что это не нужды врачей или организаторов здравоохранения — это средства, которые необходимы на лечение и предупреждение болезней, то есть это деньги, которые должны быть потрачены на людей, больных или потенциально могущих заболеть) сочетается с маниакальным желанием продолжать всё централизовать и контролировать. И обещать населению, что всю необходимую медицинскую помощь ему Государство гарантирует. То, что денег нет — так вы держитесь, и вообще, главное, провозгласить.

Да, мы понимаем и разделяем радость по поводу намерения прекратить раздувание государственных расходов и снижать долю ВВП, перераспределяемую через бюджет. Однако, хотелось бы подчеркнуть несколько моментов.

Во-первых, государственные расходы, которые надлежит снижать, это расходы на армию чиновников и неэффективных государственных служб. А не социальные расходы, которые не имеют никакого отношения к расходам на содержание самого Государства.

Во-вторых, если уж идет речь о снижении доли экономики, перераспределяемой через бюджет, то тогда одновременно и пропорционально должен снижаться и государственный контроль и диктат. То есть, если государство, перераспределяя через бюджет до половины всей экономики, потом на нужды здравоохранения считает достаточным выделять всего 10 % своего бюджета, то  в таком случае и государственный контроль в отрасли должен быть сопоставим с этими 10 %. Что очень далеко как от текущей ситуации, так и от планов реформаторов.

А что делать, если у Государства нет средств содержать такую систему здравоохранения, которую оно упорно продолжает своему населению обещать?

Из этой ситуации есть только два выхода: или необходимые средства необходимо изыскать (повысив эффективность экономики или с помощью перераспределения статей расходов государственного бюджета) или… следует предложить другую систему здравоохранения, с совершенно другой системой ее финансирования и предложив пути и источники финансирования, отличные от государственного бюджета (и да, не забыв в таком случае симметрично снизить налоговое бремя).

Альтернативный вариант развития событий (если, конечно, мы не собираемся просто легализовать прямые платежи пациентов и смириться с тем, что медицинская помощь в необходимом объеме у нас недоступна для большинства населения) — в ближайшее время (!) должен быть предложен и введен в действие совершенно другой вариант финансирования системы здравоохранения, который позволит аккумулировать и перенаправить на медицинские нужды не менее 213-250 млрд гривен.

Собираемся идти дальше по пути, предложенному предыдущей каденцией МОЗ и поддержанному  внешними советниками — эти деньги следует выделить из государственного бюджета. Не можем это сделать — придется изобретать смешанную систему, вводя страховые модели или организуя больничные кассы. Что угодно, но только не продолжение вот этой чисто советской имитации, когда средств не выделяется, а выполнение работ продолжают требовать.

Предложения как определиться с приоритетами и организовать многоканальное финансирование – в Программе современной трансформации системы здравоохранения

Основні тези українською мовою