О слонах и колибри в контексте реформирования медицины, или Сказ об эффективном менеджере

Управленческие кадры в здравоохранении – трендовая тема медицинской реформы. Процитирую очень типичное сообщение Министерства здравоохранения Украины: «С тех пор как больницы стали самостоятельными предприятиями, ответственность за распределение бюджета больницы и рациональное использование средств возложена именно на руководителя медицинского учреждения.

Он, в свою очередь, должен быть эффективным менеджером, который направляет большую часть бюджета на обеспечение медиков достойной заработной платой, при этом оставляя средства на закупку медикаментов и развитие заведения».

Эффективный менеджер – это одна из опорных идеологем нашей медицинской реформы. «Неэффективные» руководители в значительной степени отождествляются со старыми кадрами, «эффективные» – с новыми, младшими, обученными на курсах и семинарах, постоянно проводимых зарубежными партнерами.

«Неэффективный руководитель» – козел отпущения всех изменений в отрасли. То есть все глобальные решения у нас якобы адекватны, а проблемы возникают исключительно на местах. Образ неэффективного руководителя удобен еще потому, что хорошо воспринимается нашим обществом, рядовыми людьми – как максимально неконкретный, абстрактный, даже символический, а также эмоционально окрашенный. Настоящая Фигура Злодея, на которого удобно канализировать как общеотраслевые провалы верхнеуровневого управления, так и личное и общественное недовольство состоянием вещей в здравоохранении. Наполнить этот образ собственным содержанием может как каждый рядовой гражданин, так и институт. Именно так работают идеологемы.

Кстати, попробуй только высказать хотя бы осторожное замечание или сомнение относительно справедливости и целесообразности мейнстрима, стопроцентно попадешь на воукистское «ааааа, вы что, продвигаете возвращение советской медицины?!», «Вы за коррупцию?», «Ну и нафталин» и так далее… Так вот, я НЕ считаю, что исторически сложившаяся система управления украинскими больницами может отвечать современным условиям и требованиям. Ни в целом, ни сегментно, те теоретически, те практически – не может.

Однако судить обо всем этом следует не по колокольне, а с учетом исторических и социо-экономических контекстов прошлого – того времени, которое сформировало те или иные феномены. Действительно, устаревшими проблемами украинской медицины является коррупция, нерациональное использование ресурсов и отсутствие человекоцентричности - на уровне системы. Все перечисленные «грехи» не присущи эксклюзивно «советской» системе здравоохранения, и не являются непосредственными ее продуктами. Все это было частью общества тех времен. К сожалению, во многом и остается – но вынесем это за скобки данной статьи.

***
А как могло бы быть?

Если говорить о взаимоотношениях собственника и наемного управленца, то эффективность последнего возможна там, где соблюдаются три условия:

1. Есть прозрачный и адекватный стартовый договор между владельцем и менеджером.

2. Четкие критерии определения успешности согласованы сторонами еще «на берегу».

3. Оценка деятельности управленца производится с учетом исключительно релевантных критериев.

4. Те факторы, на которые отдельный руководитель не влияет, исключены из системы оценки.

Здесь совсем не имеет значения, речь о владельце в бизнесе или о государстве как собственнике. Содержание одинаково.

***

Пункт 1 – о необходимости четкой оценки рабочего ландшафта перед формированием любых договоренностей, которые, кстати, дело добровольное, а не принудительно-автоматическое, как произошло в нашей медицине.

У меня есть значительный опыт стратегического консультирования владельцев, нанимающих топ-менеджеров, и врачей, получивших предложение относительно управленческой должности в частном сегменте. Ключевой совет для обоих: сверьте часы. Убедитесь, что вы все одинаково понимаете, с какой системой имеете дело. Какие задачи – с одной стороны, и какие обязательства – с другой. С какими вы столкнетесь ограничениями и рисками, и каковы ваши договоренности на этот счет. Когда стартовая сверка часов отсутствует, или произошла подмена понятий, последствия тяжелые. Я знаю это по своим ошибкам, и в профессиональном, и в личном опыте, и по многим примерам в консалтинговой деятельности в здравоохранении.

***

Был ли проведен стартовый аудит медицинской отрасли перед внедрением «новых правил игры»? Нет.

Проводились ли локальные аудиты отдельных больниц перед включением их в Программу медицинских гарантий? Нет.

Поскольку украинские медицинские учреждения очень разные, категорически НЕЛЬЗЯ мерить одной линейкой «эффективность» руководителя большой больницы в мощном областном центре и небольшой районной – в депрессивном регионе; многопрофильного учреждения и узкопрофильного типа роддома или инфекционной больницы; заведения, расположенного на момент начала реформы в новом здании и в помещениях, которым 100 лет, и так далее.

Уравнять успешность каждого из руководителей в украинском здравоохранении и их способность удовлетворять всех стейкхолдеров по организационным и финансовым лекалам, установленным Минздравом и НСЗУ – сравнивать теплое и мягкое, слона с колибри. Это первый очень значительный баг реформы в части идеологемы об «эффективном менеджере».

***
Пункт 2 – это то, что условия оценки эффективности должны быть определены еще до начала игры по новым правилам. Здесь еще один пример. Если государство устанавливает финансовые гарантии для медиков как ПРАВИЛА для руководителей относительно минимального размера оплаты труда медицинских работников, то должны быть четко определены источники и объемы нужных средств, и не должны применяться каскады корректировок, создающих для руководителей реальную растяжку, ситуацию выбора между обеспечением хотя бы прямых материальных затрат (не говоря об административных расходах или реинвестировании), или оплатой труда медицинского персонала в соответствии с декларируемыми минимальными гарантиями. Не удалось пропетлять? Неэффективный менеджер!

***

Пункт 3 – это то, что оценка эффективности руководителей должна происходить исключительно на основании тех факторов, которые зависят от воли самих руководителей, и с исключением того, что от них не зависит. Тем более сейчас, когда на людей, общество и отрасль действует множество непредсказуемых и во многих случаях неустранимых факторов, и все это создает максимально разнородную выборку.

Из наук об управлении персоналом известно, что искаженная оценка может приводить к деструктивным решениям со стороны владельца, когда на самом деле ценного руководителя увольняют, а недостойного награждают титулом «эффективного» и поощряют в духе социалистического соревнования. Из этого следует типичная ловушка Владельца: определив для себя «хорошего сотрудника», всячески подкреплять и награждать его. Речь и о финансовых, и о нефинансовых стимулах, даже таких, как желание уделять свое время, разговаривать и воспринимать услышанное. Таким образом, поляризация между любимчиками и изгоями будет усиливаться, вплоть до выталкивания последних из системы. Хорошо, когда стартовой ошибки в том, кто эффективен, а кто нет, не произошло.
А если случилась?..

Дам возможность каждому читателю дать собственный ответ на этот вопрос.