Медицинская «реформа» принята. Что дальше?

На момент написания этой статьи мы находимся в довольно странной ситуации. Президент все еще не подписал законопроект 6327 о государственных гарантиях в медицине — не смотря на все трудности, помпу, радость Премьера и и. о. министра. Может, к моменту публикации ясность и появится, но в целом пока что забавно: и без подписи Гаранта МОЗ комментирует и поет дифирамбы, намерен стартовать с внедрением реформы с первого января 2018, Премьер обещает взять ответственность на себя и набрать для этого команду специально отобранных людей — имеющиеся в его распоряжении то ли устали, то ли совсем не годятся… О! Еще и целый новый орган создается — НСЗУ, Национальная служба здоровья. Она все посчитает и всех законтрактует. (Ну, может, и не всех — но точно тех, кто этого достоин. Например, кто не будет брать шоколадки.)

Статья-опровержение самых распространенных страшилок на сайте МОЗ представляет собой очередной пример блестящего пиара. Между тем, о большей части из перечисленного и слова нет в принятом законе.

Описывается, по сути, такой себе медицинский коммунизм. (Медицинский коммунизм = медицинское православие + «комиксы» МОЗа в прикуску с чаем. Медицинское православие (не мой термин, но очень уж хорош) — это такой образ мыслей функционеров от здравоохранения, когда Минфин всегда прав, а царствующую власть нужно поддерживать всегда и что бы ни происходило).

Только что протянутый закон о Госгарантиях в медицине по сути узаконил уже давно сложившуюся ситуацию, когда денег в бюджете на медицину хронически выделяется меньше, чем стоит то, что обещано.

Только раньше было обещано «все», а теперь приняли закон, который говорит — «не все». И список «гарантий», которого пока что толком никто не видел и который каждый год будет новый.

Насколько это все конституционно — вопрос.

Почему на теперешнее «не все» финансирование нужно увеличить вдвое по сравнению с предыдущим «всем» — тоже вопрос. (Это какой же до этого тогда был дефицит!)

Что будет, если увеличенного финансирования не найдут на то, что теперь «гарантировано» — вообще один из главных вопросов.

Да, это попытка узаконить то, что давно уже есть и так, но о чем раньше вслух и говорить нельзя было: что медицинская помощь может быть такая, которую государство… не гарантирует. Вот раньше, по Конституции, должно было гарантировать — но по факту никогда этого не делало, а теперь будет — но выборочно. Только то, что попадает в гос. программы, утверждаемые ежегодно в зависимости от возможности бюджета. То есть, опять, оплатят только то, на что денег хватит. Почему это — реформа? Как это все возможно при действующей — серьезно? — Конституции? Может, поэтому и подпись Президента задерживается?

А может, и не поэтому. Ведь в проголосованном законопроекте на эти самые «гарантированные программы» обещано выделять не меньше 5% ВВП — по сравнению с нынешними 2,6%. И это защищенные статьи… И рядом — другая норма Конституции, которая настаивает, что бюджет должен быть сбалансированным. И мы ж и так все время занимаем — где деньги брать? А там, в новом законе, еще и врачам обещано платить, как никогда. Да, можно не всем… но если это «не всем» сделать слишком быстро — и до выборов можно не дотянуть, не то что их выиграть. Не удивительно, что Президент колеблется: куда не взгляни, всюду зрада засада.

Не удивительно и то, что вторичным уровнем обещают заниматься не раньше, чем в 2020 году. А до ближайших выборов — «переходный период», то есть — режим ручного управления. С ручным управлением кого контрактовать, а кого нет, ага. Админресурс невиданного масштаба. Еще и с увеличенным вдвое бюджетом. И с внедрением неких новых структур, новых практик менеджмента здравоохранения, новых методов финансирования — и все.

В чем отличие от того, что есть сейчас, что вам сейчас мешает реализовать всю эту красоту, тем более что вы, оказывается, даже готовы увеличить финансирование? Если дело только в новых подходах к менеджменту и увеличенном вдвое финансировании — разве это реформа? И это при том, что раньше эти же люди на каждом углу рассказывали, что «денег в системе достаточно, они просто расходуются неэффективно». Конечно эффективнее будет — если в два раза больше!.. Но теперь вы тщательно все «посчитаете», да?

Так будут сюрпризы, неминуемо. Выяснится, что на реализацию этой агитки не хватит 5%, тем более нашего ВВП.

…А чего стоит фраза «мы подготовим таких семейных врачей, что вам не понадобятся узкие специалисты»?! Так готовьте! (Вспоминается когда-то популярная телепередача: «Я угадаю эту песню с пяти нот!» «А я — с трех!» «Угадывай!»)

Вы приняли реформу, которая позволяет сделать всю эту красоту — вот прямо как на сайте МОЗ расписано?.. Отлично! Делайте. У меня пока что есть вопрос: а что раньше мешало все это сделать? А теперь — все, не мешает? Отрезали?

Сколько времени это займет — подготовка таких семейных врачей, что они смогут замкнуть на себя практически все потребности пациента? Сколько это будет стоить? Насколько вообще реальна такая задача?

Да, пока что корректно говорить только о том, чего «реформа» коснется в первую очередь и скоро — о первичном звене. При этом на «первичке» гражданам обещано «все за государственный счет» — но в рамках неких в ручном режиме составляемых госпрограмм, силами семейных врачей и в мед. учреждениях, бремя содержания которых ложится на плечи местных бюджетов. И где-то там еще «в полях» все еще резвится славное дело нарезки госпитальных округов… и административно-территориальная реформа… и децентрализация, происходящая одновременно с невиданной централизацией бюджетов на медицину. В общем, в ближайшее время будет не скучно. Мутной воды ожидается — хоть залейся.

Что ждет следующие уровни — пока не понятно. То, что, опять предпочитают говорить и обещать нечто только на «первичке» — очень плохой признак. И обещают, внимание, примерно в ключе «все бесплатно». Очень удобно, потом можно будет сказать: ну, мы же вам уже многое (?) бесплатно дали, теперь — ваша очередь за что-то и заплатить. Мировая практика, что вам не нравится. Ничего, что то, что «дали бесплатно» было бесплатным (не по факту, а по закону) и до этого? Ничего, что теперь перечень этого «бесплатно даденого» подусохнет? А разнообразных трудностей — типа доступа к узким специалистам — прогнозируемо прибавится?

Зато врачей обещают бить по рукам за «шоколадки», да. Вплоть до увольнения. Где они возьмут других после того как уволят этих (которых тоже не хватает, кстати) — запасаемся попкорном.

Между тем, мировая практика демонстрирует и обратные примеры. Во многих европейских странах человек платит именно на первичном уровне — не больше определенной суммы, или фиксированную сумму. А уже высокоспециализированную помощь полностью берет на себя Государство. То самое, у которого не бывает своих денег — а только деньги налогоплательщиков. Потому что даже если это не налоги, а некие «доходы бюджета» (например, прибыль от деятельности гос. предприятий), так и предприятия эти — наша же, общественная, собственность… Впрочем, у нас гос. предприятия все или убыточные — или приватизированы

А еще у нас налоговое бремя одно из самых высоких в Европе — процентов так под 70 (НДФЛ — 18%; ЕСВ — 22%; военный сбор — 1.5%, 20% НДС во всех товарах, плюс акцизы), и всем одинаково, независимо от доходов. (Для сравнения, как обстоит дело во Франции можно посмотреть здесь.) Кто-то в тени, кто-то получает возмещение НДС, кто-то выводит прибыль в офшоры — а кто-то платит, и не из того, что осталось после «оптимизации», а со всей суммы своего дохода. Так или иначе, но это большинство работающих граждан — но только не крупные собственники. Которые еще и максимизируют прибыль за счет низких зарплат работникам. И не надо про массовый уход в тень. Наша тень в любом случае ничто по сравнению с их тенью. И с тем, что для них и тенью-то не является, просто изначально правила игры так прописаны.

А еще у нас больше 50% ВВП перераспределяется через бюджет. Логично — с такими-то налогами.

Медицина стоит дорого, и становится все дороже. ВВП низкий, роста нет, бюджетных средств не хватает. Надо платить самим? Да не вопрос, это на самом деле тоже нормальный путь, так тоже можно.

Вопрос в другом: вы изменили налоги, решив изменить правила игры? Ведь «бесплатная медицина» это по сути система «все включено» за эти налоги.

На медицину только-только пообещали выделить 5%. ВВП. (А было 2,6%, напомню. И что-то пока не слышно о том, что удвоены планы по финансированию отрасли на 2018 и последующие годы.) И ВВП у нас ни-и-изкий, и растет так, что лучше и не вспоминать. То есть в перерасчете на реальные живые деньги, в долларах или евро, за которые и закупается львиная доля лекарств, реактивов и оборудования, это все равно будет во много раз меньше на человека в год, чем даже в странах Еврозоны-ближайших соседях, не говоря уже о более богатых.

И ведь это — только (!) на гос. гарантии на первичном уровне. (Если сюда добавить высокоспециализированную стационарную помощь, да если еще и на современном уровне, так и 7-8% не хватит. Все 12% понадобятся.) Придется раскошелится… Откуда? В ущерб каким другим бюджетным статьям? И, главное, кто у нас наверху готов принимать такие решения?

А если ничего этого не будет — кто и как будет платить за то, что окажется негарантированным? Где гарантии, что — простите за повтор — гарантированной окажется медицинская помощь и на высокоспециализированном уровне? Особенно с учетом того, что во столько — 5% ВВП — обойдется по предварительным подсчетам (очень хочется надеяться что таковые были) только первичный.

Да, ради того, чтобы лишний раз не дразнить общественность, и МОЗ, а следом и профильный Комитет ВР убрали из своих законопроектов упоминания о сооплате. Правда, лазеечка там осталась — то ли специально, то ли по недосмотру.

Почему-то это, под давлением убранные пункты о сооплате за медицинскую помощь на вторичном и третичном уровнях, подается как достижение и чуть ли не услуга власти по отношению к населению.

Во-первых, это опять же попытка преподнести как подарок то, что должно было бы существовать и так.

Во-вторых, это плохо. Потому что сооплата за медицинские услуги — это факт, иначе давным-давно не бывает в массе случаев (даже не смотря на то, что до сих пор бывают и исключения). Финансирование медицины слишком давно ровно такое, чтобы персонал на разбежался и каждый день приходил на работу. Да, в том числе в надежде, что ему доплатят пациенты к тому позорному денежному содержанию, которое определило Государство.

И не надо рассказывать нам, что мы неправильно тратим — это не отменяет того, что мы еще и не получаем этого самого финансирования.

И вопрос не только в доплатах врачу, в том числе мотивирующих его оставаться в стране и в профессии. Вопрос еще и в том, что раньше финансирования медицины хватало только на вот такие, скудные, зарплаты персонала и на оплату коммунальных услуг — и то не в полном объеме. И еще были некоторые финансируемые за бюджетный счет программы закупки препаратов или лечения за рубежом (очень небольшая часть от основного бюджета, около 80% которого шло на оплату труда). То есть все эти так называемые «поборы» в «благотворительные фонды» больниц — это деньги на расходные материалы, реактивы, закупку и амортизацию оборудования, ремонты и прочее. И пока что эти деньги хотя бы не проходят через общую систему налогообложения, то есть государство часть себе на забирает.

А ведь есть еще и покупка медикаментов. На которые бюджетных денег выделяется столько, что хватает только на самые простые лекарства отечественного производства. И то, в недостаточном количестве. Не важно, называют человеку в больнице сумму — и в нее «все включено», или дают список, с которым он идет в ближайшую аптеку — это все равно расходы, которые берет на себя он сам. Это сооплата. И сумма в благотворительный фонд больницы или отделения — тоже сооплата. И сумма «за наркоз» или за компоненты крови — она же. И «благодарность», гонорар врачу — тоже. Потому что Государство не финансирует, не выполняет свои обязательства в полном объеме — не смотря на то что забирает до 70% доходов и перераспределяет через бюджет не менее 50% ВВП. Перераспределяет много — но только не на ваше лечение.

Да, дело не только в том, что не хочет. И не хочет, и не может. Как, почему, что делать — тема отдельного большого разговора, да и обсуждалась уже не раз.

Зато Государство и хочет, и может продолжать устами своих назначенцев раскручивать в обществе истерию по поводу врачей-взяточников. Оно, бедное, то ли страдает раздвоением личности, то ли врет безбожно, потому что у него получается преступлением и взяткой ровно то, что оно еще недавно пыталось включить в свои законопроекты и убрало только из страха перед недовольством электората.

Большой плюс в том, что не удалось протащить «сооплату» в том виде, в каком это сделать планировали — не просто официально сложив с себя очередную часть социальных гарантий (при тех же налогах — отметим), но еще и расширив базу налогообложения. Да, Государство в очередной раз планировало наложить лапку на часть оплачиваемого в кассу больницы и врачебного гонорара. Не вышло, пока что. Всем, кто расстроен тем фактом, что это все пока что останется неналогообложенным (никто же не сомневается в том, что вообще останется?), рекомендую подумать о том, что благодаря этому не будет — пока что — роста тарифов на медицинскую помощь.

Как быстро у нас растут доходы вслед за тарифами можно вспомнить, посмотрев на тарифы коммунальные. 60% населения сидят на субсидиях, и это не предел. Зато есть в наличии прогрессирующее желание Правительства части нуждающихся в субсидиях отказать… или частично отказать… или уменьшить объем предоставляемых услуг. В общем, что нас ждет и в сфере медицины — примерно понятно. Ясно же, что с такими зарплатами гуляющие по сети примерные цены на «мед. услуги» мало кто потянет. Даже если предположить, что они взяты с потолка, у медицины все равно есть себестоимость.

Основное, конечны, не цифры и их достоверность, а какой процент от этого возьмет на себя Государство (и возьмет ли в реале). И придется ли их платить всем одинаково или по-разному в зависимости от доходов.

Минус — что в стране, где без участия граждан медицинская помощь в полном объеме и на достаточном уровне осуществляться не может, это участие по-прежнему оставлено на нелегальном положении «до лучших времен» и из популистских соображений.

Плюсом же в этом случае можно считать, что в упомянутой уже оставленной в Законе о гос. гарантиях лазейке для введения сооплаты заложена норма, устанавливающая участие в оплате со стороны Государства на уровне в 80%.

Да, это вовсе не означает, что теперь обязательно наступит тот самый «медицинский коммунизм». Потому что для его реализации нужно быть богатой страной с высоким ВВП и социально ответственными элитами. Потому что может быть и так, как в соседней России, «реформаторские» практики которой в сфере социальной политики последовательно перенимают и копируют наши деятели: финансирование со стороны Государства, вроде бы, есть, но в рамках установленных квот, в которые еще нужно попасть.

Но это действительно важно. И лучшее, что может сделать Комитет ВР и заинтересованные общественные наблюдатели — проследить, чтобы эта норма никуда из Закона не делась, чтобы от нее не избавились в последующих законах, и, конечно, чтобы она выполнялась. В том числе в виде предусмотренного под нее финансирования.

То, что нет целостной картины «реформы», то, что ее нам выдают частями, и потом еще и каждая из них по многу раз переделывается — а потом еще и подвешивается Минфином на крючок «а будут ли под это деньги» — и есть главное возражение ко всей этой кампании. Совершенно не понятно, что требовать и против чего протестовать, а с чем соглашаться, пока остаются туманными планы реформаторов по поводу того, что ждет уровни более высокие.

Поэтому оптимальная оппозиционная тактика к МОЗу в краткосрочной перспективе может выглядеть так:

— требовать детализации всех последующих шагов в рамках реформы. Раз уж сие пиарят именно как Реформу системы здравоохранения — пожалуйста, подробный план в студию. Да, в том числе и на планируемое после 2020 года реформирование вторичного и прочих звеньев. Хватит с нас подарков и сюрпризов. И да, нас не интересует насколько реалистичными выглядят ваши планы продолжать оставаться у власти к тому времени;

— требовать финансовых расчетов и обоснований под этот план. Если 5% ВВП должно хватить на работу первичного уровня по новым условиям — сколько нужно дополнительно на остальные программы? Закупку медикаментов? Участие бюджета в сооплате на уровне 80%?

— требовать гарантий, что пока МОЗ и его молодая команда продолжает играться с «первичкой», не будет приостановлено финансирование предыдущих бюджетных программ (касающихся онкологии, гемофилии, сахарного диабета и т. д.);

— требовать указать источники финансирования — и отслеживать появление соответствующих статей в бюджете на следующий и последующие года;

— пробовать выполнять Закон в соответствии его букве, подробно и последовательно. Не давать ни малейшего повода для обвинений в саботаже и последующем перекладывании ответственности на врачей за снижение доступности медицинской помощи и неизбежные жертвы. Чем быстрее станет понятна абсурдность и невыполнимость в текущих условиях планов и «видений» реформаторов — тем меньше будет жертв и издержек;

— требовать от МОЗа и его функционеров также выполнять то, что они подготовили и протащили, включая предыдущие Законы, принятые в рамках реформы. Неплохо было бы сохранить текст агиток, опубликованных на официальном сайте МОЗ — и по пунктам спрашивать и о их выполнении;

— оказывать давление на местные органы власти — раз уж в их ведении теперь находится финансирование содержания больниц (да, пока что, видимо, только амбулаторного уровня) — ремонты, оплата коммунальных услуг). Если средства у них на это есть — пусть платят. Если средств нет и планируется банкротство и закрытие учреждений — предавать огласке такие факты, вести статистику их распространенности и статистику принесенного ущерба;

— организовать и осуществлять юридическую поддержку всем, кто изъявит желание судиться с органами власти и требовать возмещения ущерба здоровью из-за снижения доступности медицинской помощи;

— предавать огласке все факты административного давления на руководство Центров первичной медико-санитарной помощи или на врачей по отдельности в рамках избирательного процесса;

— организовать штаб, который будет собирать, анализировать и предавать огласке все факты нарушений реформаторских законов, их несоответствия друг другу или другим нормативным документам, отсутствия адекватной работы по подготовке подзаконных актов, факты административного давления, закрытия больниц, ущерба здоровью и жизни в рамках имплементации реформы. В идеале такой штаб должен готовить и встречные предложения о том, как устранить все эти негативные явления.

Безусловно, это не план действий, а только его часть. Потому что это реактивная деятельность. Для того же, чтобы добиться успеха, нужна и проактивная.

(Продолжение следует.)